围手术期处理新进.ppt

围手术期处理新进展围手术期处理新进展 术后加速康复术后加速康复 （Enhanced recovery after surgery,ERAS)理念和管理策略理念和管理策略 池州仁和医院池州仁和医院 孔学英孔学英 术后加速康复术后加速康复（enhanced recovery after surgery,ERAS）ERAS最早由丹麦哥本哈根大学最早由丹麦哥本哈根大学Kehlet于于1997年提出，又称康复路径年提出，又称康复路径（enhanced recovery pathways）、快通道外科快通道外科(又称又称加速康复外科加速康复外科）（fast track surgery）、加速康复项目加速康复项目（enhanced recovery program）等。术后加速康复术后加速康复（enhanced recovery after surgery,ERAS）ERAS是一系列重要的有循整医学证据的围手是一系列重要的有循整医学证据的围手术期管理方法的优化整合，以达到减少手术应术期管理方法的优化整合，以达到减少手术应激反应和并发症的发生，缩短住院日，促进功激反应和并发症的发生，缩短住院日，促进功能恢复。能恢复。ERAS方案分为术前方案分为术前(preoperative)、术中术中(intraoperative)和术后和术后(postoperative)干预。干预。目前在临床上目前在临床上ERAS以在结直肠手术中的应用以在结直肠手术中的应用最为成功。最为成功。Segelman J et al.Evidence or eminence in abdomanal surgery:recent improvements in perioperative care.World J Gastroenterol 2014;20(44):16615-16619.1.1.入院前告知与咨询入院前告知与咨询 （Pre-admission counseling)所有入院病人均应被口头或书面告知围所有入院病人均应被口头或书面告知围手术期间手术期间ERASERAS的相关知识。包括：的相关知识。包括：（1 1）详细地告知康复各阶段可能的时间。）详细地告知康复各阶段可能的时间。（2 2）对促进康复的各种建议。）对促进康复的各种建议。（3 3）鼓励早期口服进食及下床活动的建议）鼓励早期口服进食及下床活动的建议措施。措施。（4 4）签订知情同意书。）签订知情同意书。2.2.术前禁食禁饮术前禁食禁饮 许多国家的麻醉学会推荐，无胃肠动力许多国家的麻醉学会推荐，无胃肠动力障碍者麻醉障碍者麻醉6h6h前允许进食固体饮食，前允许进食固体饮食，2h2h前允许进食清流质。前允许进食清流质。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（应用加速康复外科中国专家共识（20152015版）版）.中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，2015,352015,35（8 8）：）：841841-843843）2.2.术前禁食禁饮术前禁食禁饮 文献者中文献者中，ERAS方案中有关方案中有关“术前术前6 h6 h禁禁食，食，2 h2 h禁水禁水”的实施的具体内容表述：的实施的具体内容表述：术前术前6h6h口服固体食物（普食），术前口服固体食物（普食），术前2h2h口口服液体食物（富含碳水化合物的饮料）。服液体食物（富含碳水化合物的饮料）。术前口服营养制剂直到午夜。术前口服营养制剂直到午夜。允许自由摄入清流饮食至麻醉前允许自由摄入清流饮食至麻醉前2 h2 h有益有益而无害而无害.2.2.术前禁食禁饮术前禁食禁饮 传统观点：传统观点：术前禁食术前禁食6 6-8 h8 h以防止以防止胃内容物肺误吸；胃内容物肺误吸；午夜后不再进食任何东午夜后不再进食任何东西。西。ERAS观点：观点：研究证实术前禁食会加重术研究证实术前禁食会加重术后胰岛素抵抗后胰岛素抵抗(IR),(IR),而而IRIR是导是导致术后并发症增加及影响手致术后并发症增加及影响手术病人恢复重要因素之一。术病人恢复重要因素之一。一个中等程度的腹部手术病一个中等程度的腹部手术病人人IRIR可持续可持续2 2-3 3周之久，如果周之久，如果术后出现并发症则术后出现并发症则IRIR持续时持续时间更久。（间更久。（Ljungqvist O,Jonathan E.J Parenter Emteral Nutr,2012,36(4):389-398)3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体 有研究显示，手术越复杂有研究显示，手术越复杂或时间越长，胰岛素抵抗或时间越长，胰岛素抵抗发生的程度则越重发生的程度则越重。（。（Tsubo T,et al.Can J Anaesth 1990,37:645-649.)胆囊切除手术时，胰岛素胆囊切除手术时，胰岛素敏感性降低敏感性降低56%56%；而结直肠；而结直肠手术胰岛素敏感性可以降手术胰岛素敏感性可以降低达低达90%90%之多。之多。（Thorell A,et al.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999,2:69-78.)研究已表明，术前使用研究已表明，术前使用碳水化合物减轻代谢应碳水化合物减轻代谢应激、胰岛素抵抗和氮的激、胰岛素抵抗和氮的丢失，以及改善肌力丢失，以及改善肌力。（Svanfeldt M,et al.Br J Surg 2007,94(11):1342-1350.Henriksen MG,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2003,47(2):191-199.)3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体 研究表明：研究表明：选择性结直肠手术前夜和手术早上口服富含碳水化合物的液体选择性结直肠手术前夜和手术早上口服富含碳水化合物的液体是安全的（不改变胃内容物的量和是安全的（不改变胃内容物的量和pHpH值；不增加吸入的风险和值；不增加吸入的风险和其他相关的并发症）。其他相关的并发症）。1 1类证据显示术前口服富含碳水化合物的液体可使住院日缩短、类证据显示术前口服富含碳水化合物的液体可使住院日缩短、肠功能恢复加快、瘦肉体丢失减少、术后恶心呕吐减少。肠功能恢复加快、瘦肉体丢失减少、术后恶心呕吐减少。在生理学上，富含碳水化合物的液体增加胰岛素作用，而胰岛在生理学上，富含碳水化合物的液体增加胰岛素作用，而胰岛素抵抗的病人，当给予碳水化合物的液体时，有类似的血浆葡素抵抗的病人，当给予碳水化合物的液体时，有类似的血浆葡萄糖模型。萄糖模型。对糖尿病病人还需要进一步研究。对糖尿病病人还需要进一步研究。（Jones C,Badger SA,Hannon R.The role of carbohydrate drinks in pre-operative nutrition for elective colorectal surgery.Ann R Coll Surg Engl 2011;93:504-507.)3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体 有关有关ERAS方案的文章介绍的方法：方案的文章介绍的方法：（1）术前午夜前口服富含碳水化合物的饮料）术前午夜前口服富含碳水化合物的饮料含含14%的全蛋白（的全蛋白（100%的乳白蛋白）和的乳白蛋白）和86%的碳水化合物的碳水化合物（45%麦芽糖糊精和麦芽糖糊精和55%蔗糖）蔗糖）474 ml,术前术前3 h 口口服服237ml。(Perrone F,et al.Effects of preoperative feeding with a whey protein plus carbohydrate drink on the acute phase response and insulin resistance.A randomized trial.Nutrition Journal 2011;10:66)（2）手术前晚上（）手术前晚上（22:00）口服）口服12.5%碳水化合物饮料碳水化合物饮料800ml,术前术前2h口服口服400ml。(Sada F et al.A randomized trial of peroprative oral carbohydrates in abdominal surgery.BMC Anesthesiology 2014;14:93)3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体 日本学者（日本学者（Takahiko Tamura,et al.2013)鉴鉴于日本市场上无于日本市场上无12.5%碳水化合物的产品饮料碳水化合物的产品饮料供应，普遍使用供应，普遍使用18%碳碳水化合物（水化合物（125ml/袋）袋）饮料用于术前碳水化合饮料用于术前碳水化合物负荷。物负荷。18%的碳水化的碳水化合物饮料能不能预防胰合物饮料能不能预防胰岛素敏感性的降低？岛素敏感性的降低？6名健康志愿者参与这个名健康志愿者参与这个随机交叉研究，并被分随机交叉研究，并被分为为2组。糖类负荷的志愿组。糖类负荷的志愿者从下午者从下午9点后禁食，并点后禁食，并在下午在下午9点至点至12点间口点间口服服375ml含有含有18%糖类糖类饮料，早上饮料，早上6点半口服点半口服250ml相同饮料。研究相同饮料。研究结果表明，手术前结果表明，手术前18%的糖类负荷可以预防胰的糖类负荷可以预防胰岛素敏感性的降低及抑岛素敏感性的降低及抑制分解。制分解。3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体 18%糖类饮料糖类饮料375ml（含糖（含糖67.5g)和和250ml(含糖含糖45g），含糖总量），含糖总量113g（1.8mg/kg)12.6%糖类饮料糖类饮料800ml（含糖（含糖101g）和）和400ml(含糖含糖50.4g),含糖含糖总量总量151g(2.0mg/kg)与欧美国家使用的与欧美国家使用的18%的糖类饮料相比，的糖类饮料相比，认为：在预防胰岛素认为：在预防胰岛素敏感性降低方面，敏感性降低方面，重重要的是糖类总量要的是糖类总量（1.8mg/kg与与2.0mg/kg)，而不是而不是浓度。浓度。3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体 日本学者的研究给我们日本学者的研究给我们的启示：的启示：用用10%的糖水和的糖水和50%的的糖水制剂作为饮料，按糖水制剂作为饮料，按1.8mg/kg体重算出糖类体重算出糖类总量，如总量，如60kg体重的糖体重的糖类总量为类总量为108g。60%（64.8g)作为术前晚上作为术前晚上口服，口服，40%(43.2g)为术为术前前2-3小时口服。小时口服。手术前夜手术前夜9-12点期间点期间口服：口服：10%GS 500ml+50%GS 30ml(糖水总量糖水总量530ml,12.3%浓度）浓度）手术前手术前2-3小时口服：小时口服：10%GS 250ml+50%GS 30ml(糖水总量糖水总量280ml,14.3%浓度）浓度）国内资料:四川大学华西医院胃肠外科中心胃癌研究室：手术病人术前口服糖水临床研究 胃肿瘤手术病人术前胃肿瘤手术病人术前1 d晚饮用晚饮用800 mL 5%葡萄糖水，术前葡萄糖水，术前23 h 饮用饮用400 mL 5%葡萄糖水。葡萄糖水。结论：术前口服糖水应用于胃肿瘤手术安全、结论：术前口服糖水应用于胃肿瘤手术安全、可行，但并未发现其利于病人术后早期康复可行，但并未发现其利于病人术后早期康复及减少术后住院时间。及减少术后住院时间。（陆政昊等（陆政昊等.胃肿瘤手术病人术前口服糖水临床研究胃肿瘤手术病人术前口服糖水临床研究.中国实用中国实用外科杂志，外科杂志，2015,35（8）：）：876-878.）4.4.避免机械性肠道准备避免机械性肠道准备 （mechanical bowel preparation,MBP)不行肠道准备，除非低位直肠切