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围产因素与新生儿脑损伤围产因素与新生儿脑损伤 连云港市妇幼保健院连云港市妇幼保健院 高艳高艳 胎儿期脑发育的特点胎儿期脑发育的特点 胎儿期脑发育的特点胎儿期脑发育的特点 脑发育主要分三个阶段：孕25月，脑细胞增殖分裂完成，脑形状大致发育完成；孕5月生后2岁，脑神经细胞伸出纤维，并建立网状组织；出生生后24岁，神经髓鞘逐渐形成。人脑发育的主要程序人脑发育的主要程序 主要发育程序 发生的高峰时间 原始神经胚形成 妊娠 3-4周 前脑发育 2-3月 神经元增殖 3-4月 神经元移行 3-5月 脑神经组织过程（神经细胞突触的建立与回路的形成）5月-出生后数年 成髓鞘 出生-出生后数年 胎儿期脑发育的特点胎儿期脑发育的特点 由于在整个孕期（包括孕中、晚期）神经元的迁徙、轴突的延伸、突触的形成十分活跃。脑组织除与其它器官一样在孕早期有致畸敏感性外，在整个孕期中不良的环境因素都能对脑神经组织过程产生不利影响。胎儿期脑发育的特点胎儿期脑发育的特点 孕母的不良生活方式、宫内感染、环境污染、某些药物均可对脑的发育产生不良影响，进而累及神经及精神运动发育，导致脑功能障碍，而后引起小儿认知和智能缺陷。胎儿期脑发育的特点胎儿期脑发育的特点 营养不良（宫内发育迟缓）营养不良（宫内发育迟缓）宫内感染宫内感染 酗酒、吸烟、吸毒酗酒、吸烟、吸毒 环境污染：铅、汞、放射线环境污染：铅、汞、放射线 围产期因素与脑损伤围产期因素与脑损伤 胎儿所需物质来自于母体，通过胎儿-胎盘途径单位转运至胎儿 胎儿母体的营养物质的缺乏，直接关系提供的胎儿发育的营养物质的匮乏 孕妇严重营养不良可使胎儿、新生儿脑细胞数减少到正常水平的80%。生后6个月内婴儿严重营养缺乏，其脑细胞数较正常减少20%。脑的发育是一次性完成，妊娠期营养不良，由于发生在脑细胞的快速增殖期，造成脑细胞数目永久性减少，不能通过生后营养来弥补。围产期因素与脑损伤围产期因素与脑损伤 营养不良（宫内发育迟缓）营养不良（宫内发育迟缓）酗酒、吸烟、吸毒酗酒、吸烟、吸毒 过度饮酒可造成胎儿酒精综合症，婴儿低出生体重，有神经系统中度发育迟缓、ADHD和智力低下、先天性畸形（小头畸形、心脏骨骼畸形）。吸烟每日5支以上，胎儿的血供明显减少，低出生体重增加。吸烟者母亲的新生儿身上可以看到神经行为异常。吸毒（海洛因、可卡因、大麻）除新生儿出现戒断症状外，可影响到婴儿的认知发育和日后行为异常。围产期因素与脑损伤围产期因素与脑损伤 宫内感染宫内感染 流行病学资料显示，宫内感染与新生儿颅内出血、脑白质软化（PVL）及随后发生的脑瘫发生相关。病原体进入羊膜腔，刺激胎儿产生炎症因子，使血脑屏障通透性增强，微生物产物和细胞因子进入胎儿大脑，对少突胶质细胞产生毒性，导致其停止分化、凋亡和脱髓鞘反应 围产期因素与脑损伤围产期因素与脑损伤 TORCH 弓形虫病 1/3受感染胎儿可出现颅内钙化、小眼、白内障、听力丧失、精神发育迟缓。风疹病毒（RV）先天性风疹综合症（CRS）紫癜、白内障、心脏病、耳聋、小头畸形和精神发育迟缓、先天性缺陷在孕早期发生率最高达90%。单纯疱疹病毒（HSV）脉络膜、视网膜、脑膜脑炎、小头畸形、脑钙化、脑积水、听力损害、精神发育迟缓。巨细胞病毒（CMV）胎儿可经胎盘或因暴露于宫颈和产道的病毒儿被感染，感染性听力缺失、肝脾肿大、颅内钙化和小头畸形、大脑皮层萎缩和精神发育迟缓。围产期因素与脑损伤围产期因素与脑损伤 环境污染：铅、汞、放射线环境污染：铅、汞、放射线 上世纪人们就认识到母胎之间存在铅的转运，在孕早期高水平的铅暴露可引起流产、死胎及畸形发生，低水平铅暴露除引起早产低出生体重外对日后精神行为发育存在不良影响，但这种发育落后在生后纠正后可以得到恢复或部分恢复 围产期因素与脑损伤围产期因素与脑损伤 环境污染：铅、汞、放射线环境污染：铅、汞、放射线 金属汞经人体胎盘转运对子代生长和神金属汞经人体胎盘转运对子代生长和神经发育产生不利影响，出生时表现低体重、经发育产生不利影响，出生时表现低体重、小头畸形、多种发育迟缓、脑瘫、耳聋、小头畸形、多种发育迟缓、脑瘫、耳聋、失明和癫痫。失明和癫痫。妊娠晚期暴露于大剂量放射线可引起生妊娠晚期暴露于大剂量放射线可引起生长发育迟缓和神经生理和行为改变。长发育迟缓和神经生理和行为改变。围产期因素与脑损伤围产期因素与脑损伤 母体疾病母体疾病 孕期严重的心肺疾患可导致胎儿宫内窘迫。糖尿病孕妇分娩神经管缺陷和心脏畸形的风险较非糖尿病孕妇明显增加,部分小儿存在语言障碍和认知发育落后。甲低孕妇的后代有神经精神发育的异常。出生前母亲抑郁、焦虑和感情问题与小儿神经精神疾病有关 急性分娩期事件(胎盘早剥、脐带脱垂)围产期因素与脑损伤围产期因素与脑损伤 药物药物 已知氨基喋呤（Aminopterin）、氟尿嘧啶（Fluorouracil）、病毒唑（Ribavirin）等抗肿瘤和抗代谢药物，妊早期使用可造成神经系统畸形（无脑、脑积水、小头畸形），孕中、后期可导致脑结构和功能发育障碍。苯妥英（Phenytoin）、苯巴比妥（Phenobarbital）治疗癫痫长期使用时，可导致日后婴儿认知发育明显受损。围产期因素与脑损伤围产期因素与脑损伤 新生儿阶段脑损伤新生儿阶段脑损伤 新生儿期脑损伤 足月儿缺氧缺血性脑病 早产儿出血性和缺血性脑损伤 围产期感染和脑损伤 低血糖与脑损伤 胆红素的神经毒性 足月儿缺氧缺血性脑病足月儿缺氧缺血性脑病 有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心100次，持续5分钟以上；和/或羊水III度污染)同时出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 3分，并延续至5分钟时仍 5分；或者出生时脐动脉血气pH 7.00 出生后不久出现神经系统症状、并持续至24h以上 早产儿脑损伤 早产儿出血性和缺血性脑损伤包括脑室早产儿出血性和缺血性脑损伤包括脑室周周脑室内出血（脑室内出血（PEH-IVH）、脑室周）、脑室周出血性梗塞（出血性梗塞（PHI）和脑室周白质软化）和脑室周白质软化（PVL）。）。新生儿阶段脑损伤新生儿阶段脑损伤 围产期感染与脑损伤 围产期的感染是引起早产儿、新生儿脑白质损伤的主要因素。许多研究观察到分娩时母亲发热或其它感染证据是低Apgar评分和生后第1W中新生儿脑病的常见的先兆。新生儿阶段脑损伤新生儿阶段脑损伤 新生儿低血糖与脑损伤新生儿低血糖与脑损伤 脑干诱发电位显示血糖45mg/dl有潜伏期的延长 流行病学研究提示1天中至少1次血糖45mg/dl超过3天就会对认知发育造成不利的影响 新生儿阶段脑损伤新生儿阶段脑损伤 胆红素的神经毒性胆红素的神经毒性 胆红素脑病更多的是轻微表现形式胆红素脑病更多的是轻微表现形式精神、神精神、神经发育异常经发育异常。低氧、高碳酸血症、酸中毒、感染、早产儿血脑屏障未成熟所导致血脑屏障通透性增加，低蛋白血症和某些药物使游离性胆红素结合减少，都会增加胆红素的神经毒性作用 但由于生理性黄疸概念的干扰，人们和部分医务人员的忽视，临床上也不乏因病情延误而导致不良后果。新生儿阶段脑损伤新生儿阶段脑损伤 减少早产的发生 避免围产期窒息缺氧 防治围产期的各种感染及炎症 加强分娩监护，选择适当的分娩时机和方式 NICU中对早产儿、危重新生儿血糖监测 根据时龄（日龄）、黄染程度、有无缺氧窒息和感染等因素，结合考虑来决定高胆红素血症的干预措施。新生儿阶段脑损伤新生儿阶段脑损伤 新生儿脑损伤的预防新生儿脑损伤的预防