2023年县城镇职工基本医疗保险实施细则.docx

县城镇职工根本医疗保险实施细那么 第一章总那么 第一条根据国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定、XX市城镇职工根本医疗保险实施方法的规定，结合自治县实际，制定本实施细那么。 第二条自治县行政区域内的城镇职工根本医疗保险（以下简称医疗保险）适用本细那么。 第三条以下用人单位及其职工（含退休职工），均应参加城镇职工根本医疗保险： （一）国有企业、城镇集体企业、外商及港澳台投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业； （二）国家机关； （三）事业单位； （四）社会团体； （五）民办非企业单位； （六）个体工商户及其雇工、灵活就业人员。 自治县行政区域内的中央、省、市属用人单位除国家另有规定外，均应按照属地管理原那么参加自治县城镇职工根本医疗保险。 第四条离休人员、老红军、一至六级伤残军人实行医疗保险管理制度，由自治县劳动和社会保障部门会同有关部门制定具体方法。 第五条医疗保险坚持医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力开展水平相适应，医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担的原那么。医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度，逐步开展补充医疗保险、大病医疗保险、公务员医疗补助等方法，不断提高医疗保障水平。 第二章医疗保险管理和经办机构 第六条自治县劳动保障行政部门对医疗保险实施行政管理。主要履行以下职责： （一）拟定自治县医疗保险制度政策总体规划； （二）拟定自治县医疗保险的管理措施； （三）审查定点医疗机构和零售药店资格； （四）组织执行根本医疗保险住院病种目录、根本医疗保险诊疗工程、医疗效劳设施范围目录和根本医疗保险药品目录； （五）对医疗保险依法实施指导、监督和检查； （六）组织处理医疗保险争议； （七）法律、法规、规章规定的和自治县人民政府交办的其他事项。 第七条自治县医疗保险经办机构负责医疗保险的具体工作。主要承担以下职责： （一）贯彻执行医疗保险管理措施； （二）负责医疗保险费的管理； （三）负责核发城镇职工根本医疗保险证； （四）负责审核和分配医疗保险个人帐户的医疗费； （五）负责审核和支付医疗保险社会统筹帐户中列支的医疗费； （六）负责拟定定点医疗机构和零售药店； （七）负责检查用人单位、定点医疗机构和零售药店执行医疗保险管理措施的情况； （八）承办自治县劳动保障行政部门交办的其它事项。 根据工作需要，各乡镇设置医疗保险办事机构，履行医疗保险相应管理职责。 第八条医疗保险经办机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、统计制度，严格执行医疗保险基金的支付、查询、转移程序，保证及时足额地支付医疗保险费并自觉接受劳动保障、财政、审计等部门和参保单位及其职工的监督。 第九条医疗保险经办机构的事业经费由财政预算解决，不得从基金中提取。 第三章医疗保险基金的筹集 第十条医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，医疗保险费用由用人单位和职工个人共同缴纳。 （一）用人单位按本单位上年度全部职工工资总额的7%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。符合国家法定退休年龄退休的人员，个人不缴纳医疗保险费（由退休人员个人全额缴纳医疗保险费的除外）。 单位和个人缴纳医疗保险费的工资总额基数不得高于自治县上年度在岗职工平均工资的300%，不得低于自治县上年度在岗职工平均工资。工资总额的计算口径按国家有关工资总额组成规定执行。 （二）个体经济组织参加医疗保险，业主按自治县上年度在岗职工平均工资的9%缴纳本人的医疗保险费；从业人员的医疗保险费，由该个体经济组织业主按自治县上年度在岗职工平均工资的7%缴纳，从业人员本人按自治县上年度在岗职工平均工资的2%缴纳。 （三）失业人员在领取失业救济金期间参加医疗保险的，由劳动保障业务代理机构统一办理参保手续，并由个人以自治县上年度在岗职工平均工资为基数，按9%的比例缴纳医疗保险费；期满尚未就业的失业人员或企业改制后与用人单位解除劳动关系的职工个人自愿继续参加医疗保险的，以自治县上年度在岗职工平均工资为基数缴纳医疗保险费。上述人员缴费有困难的，可凭失业证明或解除劳动关系的证明转入城镇居民根本医疗保险。个人不愿意继续参保的，将个人帐户余额退还给本人，同时终止医疗保险关系。 （四）医疗保险费的缴纳比例及标准，由自治县人民政府根据上级有关规定及经济开展、工资增长等因素适当调整，任何单位和个人不得擅自提高或降低。 第十一条本实施细那么第三条规定的用人单位应当在本实施细那么实施后一个月内（新成立的从事生产经营的用人单位自领取营业执照之日起三十日内，非生产经营性的用人单位自成立三十日内），到所在地医疗保险经办机构办理医疗保险资格审查和登记手续。 第十二条凡办理了登记手续的用人单位，应当与医疗保险经办机构签订合同，定期申报医疗保险缴费基数。纳入财政预算的机关、事业单位，其医疗保险费由单位或财政按月扣缴划拨给地税部门；其它用人单位委托开户银行于上年的十二月和当年的六月从用人单位帐户中分两次扣缴全年应缴纳的医疗保险费；职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从职工工资中代为扣缴。 个体经济组织业主及其从业人员的医疗保险费，由业主直接向地税部门缴纳。 第十三条用人单位因停产（停业）、半停产缴纳医疗保险费确有困难的，可以向自治县劳动保障行政部门申请，经批准后只参加住院医疗统筹，由用人单位以自治县上年度在岗职工平均工资为 第十四条用人单位改组（包括破产、关闭、兼并联合、租赁、出售和进行公司制改造等）时，应优先清偿所欠缴的医疗保险费及退休人员2023年的医疗保险费和大病医疗保险费。退休人员的医疗保险费按上年度退休人员平均医疗费水平和清偿时本统筹区前3年退休人员医疗费平均递增比例计算。除破产、关闭的以外，一次缴清医疗保险费确有困难的，经自治县劳动保障部门批准，可以在三年内分次缴清。 被清偿人员每年个人帐户配置以清偿时本统筹区上年度在岗职工平均工资为基数，从一次性清偿的医疗保险费中按规定的比例划转和补充资金。 第十五条企业缴纳的医疗保险费从应付福利费或劳动保险费中列支；机关、事业单位及社会团体缴纳的医疗保险费从社会保障费中列支；其他用人单位缴纳的医疗保险费从经营支出中列支。 第十六条医疗保险基金纳入财政专户管理。其统筹基金按同期居民储蓄利率计息：当年筹集的局部，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，所得利息并入医疗保险基金。 医疗保险基金及利息不计征税费。 第十七条医疗保险经办机构为参保人建立医疗保险个人帐户，统一制发XX县区城镇职工根本医疗保险个人帐户卡（简称医保卡）。医保卡用于记载医疗保险个人帐户中的资金收支情况，由参保人保存，如有遗失或损坏时，个人应及时挂失并办理补发手续。 第十八条参保人的医疗保险个人帐户，由医疗保险经办机构和用人单位共同管理，医疗保险经办机构负责医疗保险个人帐户资金的配置，并对个人帐户的使用情况进行统一监督、检查及管理，定点医疗机构、定点零售药店、银行应予配合。医保卡由用人单位负责核实发放到人。 第十九条城镇职工、退休人员的医疗保险个人帐户，按以下规定设立和补充： （一）在职职工个人缴纳的医疗保险费全额划入其医疗保险个人帐户； （二）用人单位缴纳的医疗保险费，以职工个人缴费工资为基数，未满35周岁的职工按1%，35周岁至44周岁的职工按1.5%，45周岁以上至退休前的职工按3%划入医疗保险个人帐户； （三）退休人员的个人帐户，以退休人员本人上年度退休费总额为基数，由用人单位按5%承担缴纳划入。 个体经济组织业主及其从业人员的医疗保险个人帐户，比照前款第 （一）、 （二）项的规定设立和补充。 第二十条医疗保险个人帐户的资金主要用于支付门诊医疗，也可用于支付住院医疗，但不得提取现金，不得超支使用。节余滚存，利息按国家规定的城乡居民活期存款利率计算。其全部储存额属个人所有，可以依法继承。 第二十一条参保人员与用人单位终止或解除劳动关系的，该单位应在劳动关系终止和解除之月到医疗保险经办机构办理医疗保险关系终止和转移手续。 参加医疗保险的人员异地调开工作单位的，可将医疗保险关系及医疗保险个人帐户储存额转移，也可将个人帐户储存额一次性退还给本人。 第二十二条单位缴纳的医疗保险费划入个人帐户后的剩余局部，全部划入医疗保险社会统筹帐户（以下简称统筹帐户）。 第二十三条鼓励用人单位在参加根本医疗保险的根底上，建立补充医疗保险。 补充医疗保险费在工资总额4%以内的局部从职工福利费中列支，福利费缺乏列支的局部，经财政部门核准后列入本钱。 补充医疗保险费，由用人单位按职工大会或者职工代表大会讨论的分配方案，提交医疗保险经办机构计入职工的医疗保险个人帐户。 第二十四条所有用人单位职工及退休人员、个体工商户及其雇工、灵活就业人员须参加大病医疗保险。大病医疗保险费缴费标准以上年度缴费标准为基数，按当地上年度在岗职工平均工资的增长幅度，由自治县劳动保障行政部门调整确定。 第四章医疗保险待遇 第二十五条参加医疗保险的人员从单位和个人缴纳医疗保险费第二个月起，依照本细那么规定享受医疗保险待遇。 凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从未缴纳医疗保险费的第二个月起，终止享受住院医疗保险待遇。 参保单位中断缴费后续保的，必须按规定补齐所欠医疗保险费，中断期间的个人帐户资金按规定一次性划入，统筹帐户医疗保险待遇不予支付，由用人单位承担。从补缴入库之日开始计算，三十天前方可享受社会保险统筹基金支付的医疗保险待遇（灵活就业人员除外）。 第二十六条享受医疗保险待遇的人员，在定点的医疗机构门诊治疗或持定点医疗机构医生处方在定点零售药店购药及购用非处方用药所需费用采用凭据核销方法，逐步过渡为银行卡结算方式。 第二十七条享受医疗保险待遇的人员，患病入院时应当预付局部自负医疗费用，出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，本人按规定交纳自负医疗费后，其余符合统筹帐户支付范围的医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。 第二十八条社会统筹帐户支付的住院医疗费用按年度核算，支付前患者应自付一定费用，起付标准为：县人民医院400元；县中医院300元；乡镇定点医疗机构200元；转市级定点医疗机构执行市XX县区标准；转省级及以上定点医疗机构800元；在同一个年度内住院两次及以上的，起付标准从第二次开始按所住医院第一次标准逐次减半，从第四次开始不再计算起付线。超过起付标准的住院医药费，在扣除个人自负工程和分段自费后，剩余局部从社会统筹帐户中支付，但最高支付限额为当地上年度在岗职工平均工资的4倍 超过最高支付限额的局部，通过大病医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。 第二十九条享受医疗保险待遇的人员，患有根本医疗保险住院病种目录（以下简称住院病种目录所列疾病，需要住院治疗的，应选定在定点医疗机构住院治疗，入选的定点医疗机构在其住院期间应报送医疗保险经办机构核准，其医疗费用从社会统筹帐户中按规定比例支付。未经核准的，社会统筹帐户不予支付其医疗费用。