2023年两病用药申请表.doc

两病用药申请表 永州市城乡居民高血压、糖尿病门诊用药申请表 姓名 性别 年龄 身份证号码 照片 所属县区 申请时间 医疗机构 〔申报用药的医疗机构〕联系 详细地址 疾病类别 (高血压/糖尿病) 诊断依据 诊断依据： 医生签字： 年 月 日 治疗方案 治疗方案： 详细药物：(用法、剂量、时间)： 签约家庭医生签名： 年 月 日 医疗机构意见 (盖章) 年 月 日 医疗经办机构复核意见 (盖章) 经办人签字 ： 负责人签字:： 年 月 日