2023年公立医院管理体制改革思考.docx

公立医院管理体制改革思考 1我国公立医院管理体制改革现状及问题 202223年2月23日，卫生部等五部委联合发布关于公立医院改革试点的指导意见，选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区。各试点城市根据当地实际医疗工作实际，根据指导意见，采用了不同的管理体制改革方案，大体可归纳为以下6类［2］：①管理委员会型式。由政府主管领导担任医院管理委员会主任，下设办事机构负责医院日常行政事务;②医院集团化运营型式;③医院管理局型式。由政府成立医院管理机构，承担办医职能;④医院管理/开展中心型式。中心受政府委托，承担举办公立医院的职能，对医院实施监督管理;⑤卫生主管部门主管型式。由卫生局承担具体职责，在内部实行管办分开;⑥医疗机构自主管理型式。卫生部门的管理职责完全交给公立医疗机构，由公立医疗机构实行法人自主权。总体说来，我国公立医院管理体制改革取得了较大的成绩。但实事求是的讲，目前我国公立医院管理仍未完全走出方案经济的框架，产成了很多矛盾和问题。例如：政府主管部门的政事不分、管办不分;公立医疗机构缺乏独立的法人自主权;公立医疗机构自身管理水平较低;融资渠道单一，造成医疗费用飞涨等。 1.1权责不清 我国公立医疗机构本身不具备法人自主权，缺乏医院营运自主权和灵活性。而政府主管部门的“管办不分、政事不分〞，导致医院管理混乱、缺乏监督机制、医疗效劳效率低下、公益性质不突出等矛盾。现有的研究数据说明，各试点城市对“管〞和“办〞的理解完全不同，有的试点城市过分强调公立医院资产的升值，这容易造成公立医院公益削弱，无法满足广阔人民的根本医疗的要求。此外，由于我国公立医院管理体制改革缺乏统一的组织、协调和沟通机制，导致一些改革政策得不到落实和执行，公立医院改革成效不明显。 1.2融资渠道单一 到目前为止，我国公立医疗机构一直实行内部融资体制，其来源主要由政府财政补助、医疗效劳收费和药品差价收入组成。随着我国政府财政补偿的份额越来越少，所占比例已从1983年的24%，降到了2023年的5.7%［3］。同期员工工资奖金、管理本钱、医疗仪器设备和耗材等价格不断上涨，多数公立医院出现了亏损。主管行政部门试图通过放开医疗效劳工程，同意医院对药品加价15%销售来解决这些问题，但这些措施严重削弱了公立医院的公益性，使得公立医院过度依赖药品差价和大型设备检查收入取得补偿，助长了诱导消费、过度医疗等不正之风，造成广阔人民对公立医疗机构的不满情绪日益增加。 1.3行政委托———代理关系不清，问责机制丧失 目前，我国国家和公立医疗机构的行政管理者之间是一种委托———代理关系，国家作为委托人（国有资产所有者）对公立医疗机构的所有有形资产和无形资产具有所有权，通过委托代理人即医院行政管理者的形式来实际营运公立医疗机构，并监督管理代理人来完成满足人民群众根本医疗效劳的工作。但我国现行的公立医疗机构管理体制在很多方面违反了委托代理理论中鼓励约束相容的根本原那么，造成代理人在公立医院内部没有充分的人事权和收益分配权，也缺乏相应的问责机制，易造成限制过度而奖励缺乏，降低医院行政管理者的主观积极性［4］。从我国公立医疗机构管理体制改革的进展看，多数城市已开始采取管办别离的方法，减少对医院本身营运的管理，加强对代理人的问责机制，使代理人的管理经营绩效具有可测量评估性，不仅对代理人所承担任务的实际实施效果进行了评价和监管，同时也加大了代理人的剩余索取权，增强了监督责任心和管理效率。同时，这种委托代理关系也存在于医生和患者之间，这种关系也导致许多现实矛盾：第一、患者和医生之间的治疗与被治疗关系是一次性的;第二医患关系以经济利益为纽带。医生可以滥用自己的信息优势和市场垄断力来谋取自身利益;第三、患者对医生没有很好的问责约束机制，导致医患关系紧张［4］。 1.4医院内部管理人员层次较低 目前我国公立医院管理人员主要由以下人员组成。①业务骨干。这些临床专家没有受过管理方面的专业培训，缺乏管理人员的职业意识，主要凭主观意愿和个人经验进行行政管理。②各种途径转变成为管理人员。这些同志思想素质过硬，但由于原有的管理模式、工作对象和方式方法不同，需要一段适应和转变过程。③新入职的管理人员。这些同志多为刚毕业的年轻人，有一定的理论知识和现代医院管理能力，但缺乏实践经验。由上可知，目前我国公立医院管理人员队伍素质参差不齐，造成医院管理工作水平较低［5］。此外，现有的管理体制导致医院行政管理人员的鼓励体制缺乏。现有的绩效考核制度没有和管理业绩、质量、效率真正挂钩，导致其收入明显低于同级的临床医务人员，其职称评定和晋升更是难于临床医务人员，严重挫伤了行政管理人员的工作积极性，导致他们工作热情不高，不愿意主动学习现代管理理论和方法，影响了医院的管理水平。与此同时，公立医疗机构在管理人员培养上也存在着一些问题。 1.5医院内部管理制度缺乏市场经济管理理念 目前我国大多数公立医院的管理是一种方案经济管理模式，管理制度不能表达市场经济管理理念，这导致公立医院无法处于高效有序的经营状态。其矛盾主要表现在以下方面：①现有公立医院医疗效劳种类较少，运营层次较低，无法满足广阔群众多层次、多样化的医疗保健需求。②人事制度僵化，人才流动受到限制。使得局部大医院人才闲置浪费，而小医院那么缺乏高级医学人才。③竞争鼓励措施欠缺。大局部公立医疗机构在绩效考核过程中只看结果不注重过程，忽略了医护人员在此过程中所付出的劳动，末位淘汰制度名存实亡，造成工作效率偏低。职称评聘论资排辈现象严重，大量优秀的中青年人才无法施展自己的能力。在财务管理中仍然实行平均主义，未能表达多劳多得;而在奖金分配过程中不能兼顾长期经营收益情况，这种短视行为不仅影响了医院的长期可持续开展，也造成了医疗资源的浪费［6］。④内部管理缺乏法律体系。公立医疗机构在管理中缺乏相应的法律体系，在医院的产权性质、设立、经营管理、清产核资、财务审计、资产评估等方面无章可循。内部也没有建立其一套完善的监管与绩效考核制度。这些都阻碍了公立医院的开展。 1.6主管部门宏观调控政策不配套，医疗效劳市场发育不全 由于历史原因，我国医疗机构建设缺乏统一规划，没有出台相应的宏观调控政策。导致绝大局部医疗效劳资源配置在大中城市中，而小城市及农村地区医疗卫生效劳资源稀缺，导致了医疗卫生效劳整体效益偏低和不正常的医疗竞争。虽然我国已经放开社会办医限制，但民营医院和合资医院在数量、规模和医疗资源上的巨大差距，使得医疗效劳市场发育不全的现状无法改变［7］。我们认为应充分发挥市场经济调节机制，来促进医疗卫生效劳资源的合理优化配置，从而促使公立医疗机构来调整现行的效劳方式和管理体制。 2国外公立医院管理体制改革及对我国的启示 2.1英国公立医院管理体制改革及对我国的启示 英国公立医疗机构的管理体制改革属于“政府主导型〞。公立医院比例高达95%，通过实行国家卫生效劳制度，为英国公民提供医疗体系保障效劳。为了改善国家卫生效劳制度的效劳质量和效率，英国政府一直致力于建立内部市场，强调在方案管理下的卫生效劳体系中引入市场化的运做方式，对公立医院的管理体制进行了大胆改革。第一，将卫生部和地区卫生转变成监督者与被监督关系，加强了行政管理部门对医院的监督执法力度。第二，选择医院管理公司，负责管理医院日常事务，并通过竞争获得对公民的医疗效劳权利。这种医院管理公司化模式不仅使公立医院仍然维持公有制形式，还能使其加速转型为具有商业特性的经营实体［8］。第三，医院董事会中至少有两名非执行董事来自社区，并由地区卫生局任命，这保证了医院管理公司能尽量考虑群众利益，实现了政府部门在医院效劳理念中的导向作用。 2.2新加坡公立医院管理体制改革及对我国的启示 新加坡实行由政府宏观调控为主的市场经济体制。目前新加坡医疗卫生效劳体系主要由三方面组成：政府出资创办的公立医疗卫生机构;私营性质的医疗卫生机构和社会慈善福利机构。公立医疗卫生机构包括国立保健效劳集团和新加坡保健效劳集团，其收费按住院或门诊治疗分别给与补贴，并通过首诊进入社区医院优惠2023%～20%等措施，鼓励患者首先进入社区医院治疗，从而严格控制医疗需求的导向。1985年，新加坡政府实行重组方案，将将公立医院转变为私人管理体制，股权由国家卫生保健局管理，卫生部驻员公司董事会，但管理方式按私有制公司进行。这种集团化模式进行运作和管理的方式有效地提高了医疗效劳质量和效劳效率，并能有效地控制医院效劳费用开支［9］。1993年，新加坡开始大力建设两级医疗效劳网，基层包括社区医院和一般私人诊所，上层那么是综合性或专科性大医院。前者负责根底性保健效劳，后者负责综合医疗效劳。为切实发挥社区医疗机构的根底性作用，患者原那么上先进社区医院或私人诊所治疗，并给予优惠，而对于直接到大医院首诊者那么额外加价，通过上述双层双向转诊制度，使医疗资源的配置得到全面整合和优化，从而有助于提高医疗卫生资源的整体效益。 2.3香港公立医院管理体制改革及对我国的启示 随着香港居民医疗需求的日益增长，香港社会对医疗机构管理不善，效率不高反映强烈。1990年，香港政府正式成立医院管理局，主管香港所有公立医院和科研机构，以期统一和强化整个公立医院体系的管理、提高医疗资源使用效率。同时在卫生福利及食物局下设卫生署，负责管理公共及港口卫生和基层医疗。这一管理模式已成为大陆很多地区医疗卫生管理体制改革的“范本〞［2023］。医院管理局的日常性支出由香港政府全额拨款，再根据各公立医院的预算下拨，该款项占公立医院的95%的资金来源。而在医疗效劳市场上，公立医疗机构占据了95%以上的市场份额。总的说来，这一医疗效劳模式为香港居民提供了一个高效、受众多、效益高和重视患者权益的全民医疗保障体系。这种以政府投入为主体的医疗融资模式，强调以患者为本的医疗效劳态度，可为大陆提供极佳的借鉴模板。 2.4德国公立医院管理体制改革及对我国的启示 目前德国公立医院只占全国医院的37%，病床总数低于55%。历史上，德国公立医院实行过度分权的管理体制，导致公立医院经营不善。德国政府在20世纪90年代后期出台了一系列医疗改革措施，实行医院管理自治乃至医院公司化管理制度。政府虽然不再直接管理医院的具体事务，但其在医院董事会中仍然具有决策优势，可以有意识的控制医院更好的为居民提供根本医疗效劳［11］。此外，随着原有医疗保险体系导致医疗开支迅速增长，德国从2022年开始实施法定医疗保险现代化法，对法定医疗保险制度进行改革。其做法主要包括：①将免费医疗改为收取局部费用;②取消一些不应由医疗保险支付的工程;③成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验;④改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗效劳的效率和质量。上世纪70年代以来，英国、香港、德国、新加坡等国家和地区经过长期摸索，逐渐将竞争机制引入公共效劳领域，最后通过管办别离、政事分开的模式，对公立医院管理体制进行了改革，从而在制定卫生政策、提供医疗效劳上取得了较为成功的效果。这也为我国公立医院管理体制改革提供了大量理论根底和现实依据。而作为完全的市场主导型国家，美国医院的管理体制与我国现有的医院管理体制有着显著的差异，但由于我国正准备在医疗效劳领域引入大市场机制，所以美国这种医院管理形式多元化，进行市场竞争的体制对我国也具有一定的参考价值。由于社会制度、经济条件、法律制度和人们对医疗效劳体系理解的不同，我国公立医疗机构进行完全市场经济私有制改革的时机尚不成熟。我国公立医院管理体制改革不能够脱离实际，我们认为公立医院需要进行转制，逐步缩小和调整其在现行医疗效劳体系中的比重，可能是一种相对较为符合实际的开展趋势。 3建议及对策 国外公立医院管理体制与我国公立医疗机