2023年质控科自评报告模式.docx

质控科自评报告模式 1.2.3将推进标准诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点工程。 1.2.3.1将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点工程。【c】 1.根据临床路径管理指导原那么（试行），遵循循证医学原那么，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2.根据本细那么的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作标准以及相关质量管理方案。【b】 符合“c〞，并 有专门部门和人员对诊疗标准、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反响，改进。【a】 符合“b〞，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种标准管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 六、临床“危急值〞报告制度 3.6.1有临床“危急值〞报告制度与流程，确定“危急值〞 1 工程。 3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度与工作流程。【c】 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值〞工程表。 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【b】 符合“c〞，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表。【a】 符合“b〞，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值〞报告制度的有效性进行评估。 3.6.2建立“危急值〞评价制度。 3.6.2.1严格执行“危急值〞报告制度与流程。（★）【c】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值〞工程及内容，能够有效识别和确认“危急值〞。 2 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【b】 符合“c〞，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【a】 符合“b〞，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进。 4.4.1按照外科2023个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，做为推动医疗质量持续改进的重点工程，标准临床诊疗行为的重要内容之一，有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，简历部门协调工作机制。 4.4.1.1按照外科2023个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理〞工作纳入标准临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【c】 1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 3 2.按照卫生部外科2023个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。 3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入标准临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。 4.指定部门负责上述工作。【b】 符合“c〞，并 明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【a】 符合“b〞，并 有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作〞是由院长或业务副院长主持下实施的。 到达c.b.a4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原那么，制定本院执行文件，实施教育培训。 4.4.2.1遵照循证医学原那么，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【c】 1.至少按照卫生部外科2023个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径， 4 各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。 （1）第一诊断为腹股沟疝（icd-2023：k40.2，k40.9）行择期手术治疗（icd-9-cm-3：53.0-53.1）。 （2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（icd-2023： k35.902/k35.20231/k35.003）行阑尾切除术。 （3）第一诊断为下肢静脉曲张（icd-2023：i83）行手术治疗（icd-9-cm-3： 38.59）。 （4）第一诊断为胆总管结石（icd-2023。k80.5）行胆总管切开取石术+t管引流术。 （5）第一诊断为良性前列腺增生（icd-2023：n40） 行经尿道前列腺电切术（turp）术（icd-9-cm-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（icd-2023：n20.0，n13.201）行经皮肾镜碎石术（pcnl）（icd-9-cm-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（icd-2023：s72.30）62行股骨干骨折内固定术（icd-9-cm-3：79.35）。 （8）第一诊断为腰椎间盘突出症（icd-2023：m51.0↑g99.2x/m51.1↑g55.1x/m51.2） 5 行椎间盘切除术（icd-9-cm-3。80.51）。 （9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（icd-2023：s02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片去除术或骨折复位固定术。（2023）第一诊断为高血压脑出血（icd-2023：i61.902）行开颅血肿去除术（icd-9-cm-3：01.24）。 2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理〞教育、培训与考核， 包括患者的知情同意。 4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【b】 符合“c〞，并 按照卫生部外科2023个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医 院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。 【a】 符合“b〞，并 单病种覆盖病种应包含本细那么第七章第三节所列的五个单病种。 4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 4.4.3.16 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。【c】 临床路径与单病种质量信息的管理平台。【b】 符合“c〞，并 职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记 录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。 【a】 符合“b〞，并 1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。 2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。 4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与平安指标进行统计分析。 4.4.4.1对执行“临床路径〞的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【c】 7 1.有对执行“临床路径与单病种质量管理〞的病例进行监测的相关规定与程 序，至少满足本细那么第七章有关监测指标要求。 2.对执行“临床路径〞的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、 再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【b】 符合“c〞，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【a】 符合“b〞，并 对符合进入临床路径标准的患者到达入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。 4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。【c】 1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。 2.对实施“临床路径与单病种质量管理〞的病种进行疗效、费用及本钱进行卫 生经济学分析评估。 8 3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理〞的依从性进行监控。【b】 符合“c〞，并 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【a】 符合“b〞，并 院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。 4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）【c】 有单病种质量指标信息台账。【b】 符合“c〞，并 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【a】 符合“b〞，并 每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。 4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）【c】 专人负责上报单病种质量信息。 9 【b】 符合“c〞，并 1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。 2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【a】 符合“b〞，并 抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报〞现象。 4.5.2.3标准使用与管理抗菌药物。【c】 1.有标准使用与管理抗菌药物的相关制度。 2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原那么等标准。 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格前方可授予三级管理的处方权。 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 【b】 符合“c〞，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 2023 【a】 符合“b〞，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 4.14.3执行处方管理方法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，标准处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 4.14.3.1开展处方点评，建立