危重病人肠内营养.ppt

危重病人肠内营养 厦门大学附属中山医院GICU 谢久东 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 肠内营养的定议 通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢所需要的能量及营养物质。EN改善和维持营养代谢最符合生理，最经济的方式，只胃肠道功能允许，应首选肠内营养 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 肠内营养制剂的特性 热量密度：热量密度决定热量摄入，与其他营养素亦有关，与制剂水分含成反比。热量来源主要为碳水化合物和脂肪。蛋白质：来源包括整蛋白、蛋白水解物和氨基酸，以整蛋白为氮源的制剂适用于胃肠道功能正常的病人。高氮制剂的蛋白质热量大于20%（2224%），标准制剂的蛋白质热量低于20%中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 脂肪：来源包括长链脂肪酸（LCT）或中链脂肪酸（MCT）或LCT+MCT混合物。吸收不良或有LCT代谢异常的病人以MCT或LCT+MCT混合物供热为宜。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 碳水化合物：是主要的能量来源，通常采用低渗的淀粉、糊精，乳糖不耐受者应避免选用含乳糖的制剂 电解质、矿物质及维生素含量应每日供给。多数完全肠内制剂每提供2000kcal热量的溶液所含维生素可达到每日需要量。当病人有维生素缺乏或需要量增加，或电解质不平衡，或微量无素不足时，应另行补充。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 膳食纤维：膳食纤维的肠内营养制剂包括两类：添加水果及蔬菜泥的匀浆制剂和含大豆多糖纤维的非要素制剂，这对于长期接受肠内营养而易便秘者是重要的。要素制剂为无渣制剂，长期使用要素制剂应考虑补充膳食纤维。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 渗透浓度及酸碱度（PH值）选择肠内营养制剂时，应考虑其渗透浓度及酸碱度（PH值）。当渗透浓度进入肠道时，胃肠道将分泌大量的水以稀释溶液浓度，肠道蠕动加快，病人可以出现腹部不适、恶心、呕吐、腹泻等症状。肠内营养液大多呈微酸性至中性，PH值范围为4-7。若低于3.5，可延缓胃排空及降低胃蠕动。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 肠内营养配方的种类及选择 配方种类：根据肠内营养制剂的组成，可将其分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗用制剂四类 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 要素制剂 要素制剂又称要素饮食，由人工制成，包含自然食物中各种营养素，它是单体物质（要素形式）-氨基酸（或蛋白质水解物质）葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。它既能为人体提供必需的热量及营养素，又无需消化可直接或接近直接吸收和利用。组成：氮源：氨基酸、蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物提供。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 脂肪：由红花油、葵花籽油、玉米油、大豆油和花生油提供。糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精 维生素和矿物质 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 要素制剂的特点 营养全面 无需消化可直接或接近直接吸收和利用 成分明确 不含渣或残渣极少 不含乳糖 可口性差 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 非要素制剂 非要素制剂：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透浓度接近等渗（300-450mOsm/L),口感好，适于口服，亦可管饲。具有使用方便、病人耐受性好的优点。适用于胃肠功能较好的患者 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 匀浆制剂：采用天然食物（肉、蛋、奶、油、淀粉、蔬菜、水果等），经捣碎器捣碎并搅拌后制成。其分必需经肠胃消化后才能被人体吸收和利用，且残渣量较大，故适用于胃肠功能正常的病人。由于固体成分易于沉降及粘度较高，使用时宜采用口径较大的输注管 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 整蛋白配方的非要素制剂：这类制剂按人体需要营养物质的比例制成液体或粉剂，其中的蛋白质并非经预先水解消化，仍是完整的蛋白质如大豆蛋白、酪蛋白。添加的营养要素较全面，使用方便，适合于胃肠功能完好的危重病人，或逐渐康复的病人，补充口服量不足。有不同的配方制剂，如含牛奶的配方、不含乳糖的配方，含膳食纤维配方等制剂，根不同情况酌情选用。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 组件制剂 营养素组件是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可以对其他肠内制剂进行补充或强化，以补充其他肠内制剂在适应个体差异方面不足；亦可采用两种或两种以上的组件制成组件配方，以适合病的特殊需要。组件制剂主要包括蛋白质、脂肪、糖类、维生素、和矿物质组件，以供选择。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 特殊应用制剂 为特殊病人专门提供的制剂，如婴儿应用制剂、肝功能衰竭用制剂、肾功能用制剂、肺疾病患者用制剂、创伤用制剂。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 肠内营养配方的选择 选择因素：评定病人的营养状况，确定营养需要量；根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，确定肠内营养配方中营养物质的组成 考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方 病人是否对某些食品过敏或不能耐受 肠内营养配方种类 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 肠内营养的输入途径 鼻胃插管喂养途径：适用于胃肠道完整、代谢需要量增加以及昏迷病人的短期应用。缺点是有反流与吸入气管的危险。鼻十二指肠/鼻空肠置管或空肠造口途径。其优点不易产生反流误吸，适合于需较长时间肠内营养的病人。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 肠内营养的投给方法 有口服和管饲 管饲可分为：一次投给：将配制的或即用的肠内营养液置于注射器中，于5-10min骨缓慢注入鼻胃喂养管内，每次300ml左右，每日6-8次。有的病人初期不易耐受，常发生恶心、呕吐、腹胀、腹泻和腹痛。但长期应用后，可逐渐适应。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 间歇重力滴注：将肠内营养液置于塑料袋或其他容器中，经输注管与喂养管缓慢滴注，每次250-500ml，每日4-6次，速度约30ml/min。如感不适，可减低速率。多数病人可耐受这种喂养。这种方法较为常用，病人有较多的下床活动时间及类似于正常肠内营养的餐次。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 连续输注：与间歇重力滴注的装置相同，通过重力滴注或输注泵连续16-24输注。适用于 危重症十二指肠或空肠近端喂养的病人。注入的体积、速度和浓度应随病人的耐受情况调整，一般需要3-4天启动期。在开始肠内营养以前，如接受PN两周以上，该启动期更应延长。在启动期内，不足的营养素由静脉补足。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 肠内营养的并发症 肠内营养的并发症主要包括胃肠道、机械性、感染性及代谢性并发症四个方面 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等；这与营养制剂选择不恰当，或输注浓度与速度不当有关。这在危重病人行肠内营养开始阶段时较易发生，特别是当病人存在腹腔及全身感染时，肠吸收与运动功能往往较差，此外，在营养液渗透浓度较高、滴注速度过快、温度较低或被细菌污染时均可发生 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 机械性并发症 包括导管过粗、材料过硬等造成鼻咽喉部及胃肠粘膜损伤、营养管堵塞及导管异位等 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 感染性并发症 有肠内营养制剂封装前的污染，肠内营养制剂在稀释、混合配制及放置时被细菌污染，或者因为反流误吸引起吸入性肺炎 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 代谢性并发症 包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。这对于危重病人、老年病人、糖尿病病人、意识障碍病人或小儿则有可能发生，但发生率较肠外营养的并发症明显要低，且较易控制与治疗。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 代谢特点 高代谢 由于创伤、感染、出血、缺氧等应激反应，致机体处于一种高代谢状态（高代谢是指BEE在正常值的110以上），增加对蛋白质、脂肪、水等营养素的需求。高血糖现象 血糖升高是应激后的主要表现之一，伤后数小时内发生，可持续数日。主要与机体肾上腺素、糖皮质激素增加有关。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 负氮平衡 在创伤、感染情况下，机体呈现负氮平衡状态，一方面组织蛋白质尤其是骨骼肌蛋白质分解增加，另一方面蛋白质由外周组织向重要内脏转移，出现蛋白质重新分布现象，主要供给肝脏合成急性期蛋白、糖异生等。氨基酸比例改变 血浆氨基酸水平显著降低，其中赖氨酸降低，可能是蛋白质合成的一个限制性氨基酸。支链氨基酸（BCAA）降低，主要是创伤/感染后BCAA在肌肉组织中分解加速，在为肌肉提供能量的同时，其分解的氨基大量用于Gln的合成。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 苯丙氨酸/酪氨酸（Phe/Tyr）比值增加,Phe在肝脏中转化成Tyr，在应激状态下，肝Phe羟化酶活性降低，导致Tyr合成减少，可作为分解代谢的指标。但3甲基组氨酸（3MHis）作为衡量肌肉蛋白质分解率的指标更准确。因其是肌肉蛋白分解产物，在尿中排泄，不能被再利用。谷氨酰胺（Gln）降低（24小时后）。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 脂肪分解 机体的脂质主要分为组织脂质和贮存脂质两大部分，组织脂质主要是类脂质，包括胆固醇、磷脂，是组织细胞的组成成分，在饥饿等条件下不减少，不能成为能源。贮存脂质主要是中性脂肪，是能量的主要来源之一。应激状态下，机体糖原数小时耗尽，脂肪被动员功能，通常，约30的热量由脂肪提供，在创伤、感染下，即使供给足量的糖，仍有25的二氧化碳来自脂肪的氧化。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 营养需求 能量（非蛋白热能3035kcal/kg d）能量需要=BEE活动系数 体温系数应激系数 BEE多采用Harris-Benedict公式：男性BEE66.473013.751W5.0033H 6.7550A 女性BEE655.09559.463W1.8496H 4.6756A 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 活动系数 卧床1.2；轻度活动1.3；中度活动1.5；恢复期 1.75以上；体温系数 38取1.1；39 取1.2；40 取1.3；应激系数 无并发症1.0；术后1.1；肿瘤1.1；脓毒血症 1.3；腹膜炎1.4；中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 理论计算要高于实际需要量1015（代谢车）对于应激期患者一般从2025kcal/d开始给予，为“允许的摄入不足”（permissive under feeding）,这是因为在热量供给量（3035kcal/kg）时，常常出现显著的高葡萄糖血症，这跟系统性炎症反应中的中央型和周围型胰岛素拮抗有关。一方面糖异生增加，胰岛素拮抗导致抑制肝产生葡萄糖的能力下降，而肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素、生长激素等增加糖异生；另一方面作为葡萄糖摄取代谢能源的主要场所肌肉，由于周围胰岛素抵抗导致对葡萄糖摄取能力减低；中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 蛋白质 非蛋白热能：氮100150kcal1g 大量研究表明，企图增加体内蛋白质含量是极其困难的。Streat等研究表明，对脓毒血症患者每日给予2716kcal和141g氨基酸，结果10天后患者平均体重下降6.2kg，尽管脂肪增加了2.2kg。但机体蛋白质丧失1.5kg。表明在分解代谢期强化营养支持并不能阻止机体蛋白质的大量丧失。营养支持的目的是补充机体蛋白质，减缓机体蛋白的丧失。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 碳水化物和脂肪 二者主要供给能量，糖脂比最好在6：4，也有建议2：1或1：1，因人而异。中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 营养支持方法 当你决定给予NS，主要看胃肠功能和支持时间。肠内营养（EN）与肠外营养（PN）适应症 肠外营养 胃肠道梗阻 重症急性胰腺炎 胃肠道吸收障碍 严重的分解代谢状态 肠内营养 中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 营养支持途径 口服法 胃内管饲法（胃管、十二指肠管）一次投给 间歇重力滴注 连续滴注 肠内管饲法 原则上适应于一切具备肠内营养指征的病人，但在临床上主要用于胃内喂养有误吸危险及胃排空不佳者，中心危重病监护室中心危重病监护室GICU 胃肠耐