危重病人的EN支持.ppt

2023/1/4-1-危重患者的肠内危重患者的肠内 营养支持营养支持 华瑞制药公司华瑞制药公司 张民强张民强 2023/1/4-2-提 纲 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养通路肠内营养通路(器械器械)应激性高血糖的营养支持应激性高血糖的营养支持 2023/1/4-3-肠内营养实施原则肠内营养实施原则 If the gut works,use it！Use it or lost it！只要肠道有功能且能耐受，就利用它只要肠道有功能且能耐受，就利用它 2023/1/4-4-肠内营养的优点肠内营养的优点 Advantages of EN Route 保护保护 肠粘膜肠粘膜 屏障屏障 增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌 2023/1/4-5-肠内营养适应证肠内营养适应证 Indications for EN 摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病 肠衰竭疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 短肠综合征 胰腺疾病 肠道吸收不良 2023/1/4-6-肠内营养适应证肠内营养适应证 Indications for EN 高代谢疾病 烧伤/创伤、感染 围手术期处理 术前肠道准备 纠正营养不良 其它脏器功能障碍 心血管、肝、肺、肾功能障碍 先天性氨基酸代谢缺陷 2023/1/4-7-早期早期EN 北京协和医院对北京协和医院对278例危重病人的例危重病人的EN情况情况进行总结进行总结。病死组与存活组相比，两组病死组与存活组相比，两组APACHE 评评分无差异，但病死组开始肠内营养时间及分无差异，但病死组开始肠内营养时间及达到营养目标的时间均迟达到营养目标的时间均迟(P0.01)。表明表明EEN可能对病人的预后有积极意义。可能对病人的预后有积极意义。建议危重病人应建议危重病人应常规留置空肠造口管或放常规留置空肠造口管或放置鼻空肠管，置鼻空肠管，以利于以利于EEN的实施。的实施。2023/1/4-8-早期早期EN 危重病人的胃肠道在受创伤或炎症打击时，危重病人的胃肠道在受创伤或炎症打击时，蠕动功能的恢复以小肠最快，其次为胃，蠕动功能的恢复以小肠最快，其次为胃，结肠最慢。因此，大部分危重病人在结肠最慢。因此，大部分危重病人在48h内小肠内小肠是能利用营养物质的。是能利用营养物质的。2023/1/4-9-早期早期EN 黎院士提出在黎院士提出在2448h的时间段较易实施的时间段较易实施,尤其在行尤其在行空肠造口或用鼻肠管空肠造口或用鼻肠管给予肠内给予肠内营养时。营养时。胃管实施胃管实施EEN效果最差，最有效的途径效果最差，最有效的途径是是空肠营养管空肠营养管,可将肠内营养的时间提前。可将肠内营养的时间提前。2023/1/4-10-早期早期EN 一组经胃管一组经胃管EEN危重病人误吸达危重病人误吸达11.5%。提倡尽可能通过提倡尽可能通过空肠造口管或鼻肠管空肠造口管或鼻肠管行行EEN。采用持续输注的方法，通过采用持续输注的方法，通过泵泵控制输注速控制输注速度度,有助于减少胃肠道并发症发生。有助于减少胃肠道并发症发生。有报道指出，有报道指出，EEN可视为一种手段去处理可视为一种手段去处理严重的代谢紊乱，预防应激性溃疡、感染严重的代谢紊乱，预防应激性溃疡、感染及肠衰竭。及肠衰竭。2023/1/4-11-20052005美国肠外肠内营养学会营养周、美国肠外肠内营养学会营养周、20032003加拿大危重病人营养支持指南推荐加拿大危重病人营养支持指南推荐 24-48h实施早期肠内营养支持 Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adult patients.J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct;27(5):355-73.营养摄取营养摄取 死亡率死亡率 感染并发症感染并发症 早期肠内营养的国际趋势早期肠内营养的国际趋势 2023/1/4-12-早期肠内营养支持的有效性早期肠内营养支持的有效性 早期EN促进早期肠功能恢复1-2 改善胃肠道耐受性改善胃肠道耐受性3 增加肠道营养摄入量增加肠道营养摄入量3 1 1 罗红，胃肠术后早期肠内营养支持对肠功能恢复的临床观察，实用护理杂志，罗红，胃肠术后早期肠内营养支持对肠功能恢复的临床观察，实用护理杂志，1717（5 5）：）：3939-4040，20012001 2 2 王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用临床医药杂志，王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用临床医药杂志，8 8（5 5）：）：6 6-8 8，20042004 3 Kompan L.Is early nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia?CN 2004,23:5273 Kompan L.Is early nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia?CN 2004,23:527-532532 2023/1/4-13-早期肠内营养组早期肠内营养组 空白对照组空白对照组 早期肠内营养的有效性早期肠内营养的有效性 1王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用临床医药杂志，8（5）：6-8，2004 早期早期EN有效改善机体免疫功能有效改善机体免疫功能 2023/1/4-14-实施早期肠内营养的条件 经“肠”喂养经“肠”喂养 避免胃内容物误吸可能避免胃内容物误吸可能 及术后可能发生胃轻瘫不能实施及术后可能发生胃轻瘫不能实施EN“泵泵”动力动力 精确控制输注速度精确控制输注速度 早期早期ENEN由低速度低剂量开始由低速度低剂量开始 1Braga M.Clinical Nutrition,21(1):59-65,2002 经“肠”喂养和管饲器械的应用是成功的关键经“肠”喂养和管饲器械的应用是成功的关键 2023/1/4-15-提 纲 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养通路肠内营养通路(器械器械)应激性高血糖的营养支持应激性高血糖的营养支持 2023/1/4-16-内镜辅助下放置于小肠。内镜辅助下放置于小肠。经由活检孔定位经由活检孔定位(dia.3.2mm)(dia.3.2mm)国内独家国内独家 尤其适用于尤其适用于重症胰腺炎患者重症胰腺炎患者 早期肠内营养支持早期肠内营养支持 Freka 鼻肠管（内镜鼻肠管（内镜250）用于用于中短期中短期的小肠内管饲营养的小肠内管饲营养 2023/1/4-17-福瑞可系列肠内营养应用器械福瑞可系列肠内营养应用器械 Freka 三腔胃空肠管三腔胃空肠管 1.内镜辅助下放于小肠内镜辅助下放于小肠 2.开腹手术中放置开腹手术中放置 -操作简单操作简单 -喂养和胃肠减压喂养和胃肠减压 同时进行同时进行 -便于管理便于管理 3.国内独家国内独家 800 2023/1/4-18-FrekaFreka -空肠针导管穿刺造口装置空肠针导管穿刺造口装置 （FKJ）运用细运用细针导管浆肌层穿刺技术针导管浆肌层穿刺技术 大大减少了误吸的发生大大减少了误吸的发生 术后并发症率明显降低，术后并发症率明显降低，便于日常护理便于日常护理 使用期限：使用期限：6 6个月极少有并发症发生个月极少有并发症发生 用于长期肠内营养的有效途径用于长期肠内营养的有效途径 简化以往手术操作过程简化以往手术操作过程 形成抗返流、抗渗漏的肠内安全喂形成抗返流、抗渗漏的肠内安全喂养通道养通道 498 2023/1/4-19-FKJ演示 FKJ-操作演示.avi 2023/1/4-20-Freka-胃造口喂养装置（胃造口喂养装置（PEG）操作简单安全 无需全身麻醉和开腹手术、手术时间短 直接进入胃肠道、避免鼻咽部刺激 术后并发症率明显降低，便于日常护理 使用期限：6个月极少有并发症发生 用于用于长期长期肠内营养的有效途径肠内营养的有效途径 2023/1/4-21-PEG操作演示 PEG-操作演示.avi PEG-小肠喂养管放置.avi 2023/1/4-22-危重患者肠内营养输注的精确动力危重患者肠内营养输注的精确动力 连续喂养模式连续喂养模式 时间 速度 喂养量 目标输入量 设定 -速度 可设定输注时间 设定 总输注量 2023/1/4-23-提 纲 早期肠内营养早期肠内营养 肠内营养通路肠内营养通路(器械器械)应激性高血糖的营养支持应激性高血糖的营养支持 2023/1/4-24-应激性高血糖应激性高血糖 是是ICUICU病人重要的代谢改变之一病人重要的代谢改变之一1 1 2023/1/4-25-ICUICU患者患者 应激性高血糖的发生率很高应激性高血糖的发生率很高2,32,3 2023/1/4-26-高血糖和器官功能障碍高血糖和器官功能障碍 密切相关密切相关,是预后不良的标志是预后不良的标志4 4 2023/1/4-27-严格控制血糖可降低感染严格控制血糖可降低感染 等并发症的发生率和死亡率等并发症的发生率和死亡率5 2023/1/4-28-来源来源 含量含量 g/100mlg/100ml 能量分布能量分布 蛋白质 大豆蛋白 3.4 15%脂肪 大豆油 3.2 32%碳水化合物碳水化合物 70%缓释淀粉缓释淀粉 (木薯淀粉木薯淀粉+玉米淀粉玉米淀粉)30%果糖果糖 膳食纤维膳食纤维:1.5g/100ml 1212 53%53%能量密度能量密度:0.9kcal/ml 渗透压渗透压 320mOsm/L 瑞代瑞代 -糖尿病专用型营养产品糖尿病专用型营养产品 处方特点处方特点 2023/1/4-29-瑞代瑞代 _ 平稳血糖平稳血糖 改性淀粉（缓释淀粉）平稳血糖的关键 果糖 不升高血糖的辅助因素 膳食纤维 增加膳食的粘稠度，使CHO在 在胃及肠道内排空减慢，延 缓了碳水化合物的吸收 协助改善餐后血糖 2023/1/4-30-瑞代中碳水化合物的消化吸收明显延迟 麦芽糖糊精 瑞代瑞代 平稳血糖平稳血糖 -不同于通用型肠内营养制剂的消化吸收过程不同于通用型肠内营养制剂的消化吸收过程 麦芽糖糊精麦芽糖糊精 葡萄糖葡萄糖 麦芽糖糊精麦芽糖糊精 葡萄糖葡萄糖 缓释淀粉缓释淀粉 普通肠内营养制剂 2023/1/4-31-瑞代瑞代 平稳血糖平稳血糖 -缓释淀粉的吸收缓释淀粉的吸收 2023/1/4-32-降低CHO吸收速度1-3 明显降低餐后血糖曲线下面积1-3 明显降低餐后胰岛素曲线下面积2-4 降低糖尿病患者与糖耐量降低患者的葡萄糖负荷，改善胰岛素抵抗2-4 瑞代瑞代 中碳水化合物延迟吸收的临床意义中碳水化合物延迟吸收的临床意义 1 王姮 蒋朱明 中国临床营养杂志Vol.10 No.2 2002 76-28 2 M.Haslbeck et.al.Akt.Ernahr-Med.20（1995）215-220 3 Sturmer W;et al:Clinical Nutrition(1994)13:221-227 4 Otto C,et al:Clin Investing(1993)71:290-293 2023/1/4-33-普通肠内营养 瑞代 瑞代瑞代 -缓释淀粉对血糖的影响缓释淀粉对血糖的影响 2023/1/4-34-Data on file BG Mmol/l Sturmer W;et al:Clinical Nutrition(1994)13:221-227 瑞代瑞代 典型欧典型欧 洲早餐洲早餐 标准餐标准餐 临床试验证实，使用瑞代临床试验证实，使用瑞代，显著降低，显著降低糖尿病患者餐后血糖水平糖尿病患者餐后血糖水平 2023/1/4-35-Otto C,et al:Clin Investing(1993)71:290-293 瑞代瑞代 瑞代瑞代可显著降低餐后胰岛素水平可显著降低餐后胰岛素水平 2023/1/4