危重患者识别和处理.ppt

危重患者的早期识别呾处理 肝胃病区 赵亚 2016年5月23日 认识危重患者的早期信号和症状认识危重患者的早期信号和症状 危重患者的初始评估和早期治疗危重患者的初始评估和早期治疗 主要内容Content 早期识别危重患者的重要性早期识别危重患者的重要性 重症患者的转运重症患者的转运 案例介绍案例介绍案例案例1 1 患者，女性，患者，女性，7373岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累、气紧。累、气紧。护士通知值班医生。正在输液，氨基酸护士通知值班医生。正在输液，氨基酸 术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。诉左季肋部不适，气紧。神清，诉左季肋部不适，气紧。神清，T 37.8 T 37.8 HR 118HR 118次次/分分 BP BP 105/68mmHg R30105/68mmHg R30次次/分，分，SPO2 65%SPO2 65%面罩吸氧后面罩吸氧后85%85%，止痛，双肺，止痛，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动。呼吸音清，腹软，四肢活动。4 4小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼吸困难。呼吸困难。T 36.8T 36.8 HR 122HR 122次次/分分 BP 98/65mmHg R 28BP 98/65mmHg R 28次次/分分 SPOSPO2 2（面罩吸氧（面罩吸氧 FiOFiO2 2 0.550.55）8686-89%.89%.15小时后转入小时后转入ICU 36小时后死亡小时后死亡 案例介绍案例介绍案例案例2 2 患者，女性，患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院2周，患者呼周，患者呼吸困难就诊，吸困难就诊，4小时后转入小时后转入ICU，HR134次次/分，分，R32次次/分，分，BP102/62mmHg，躯干皮肤大片瘀紫，躯干皮肤大片瘀紫.8小时后患者死亡小时后患者死亡 案例介绍案例介绍案例案例3 3 患者，男性，患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院低由三住院部转入部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护送转运，至罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复 积极治疗积极治疗3天后，家属放弃治疗，患者死亡天后，家属放弃治疗，患者死亡 普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行 诊疗顺序？诊断 治疗 详绅 查体 辅助 检查 采集完整 病史 诊断 治疗 不适合不适合 危重病患者危重病患者 采集病史呾查体需要同时进行，甚至不抢救治疗同步进行 时间就是生命，抓住抢时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人救最佳时机，给予病人第二次生命第二次生命 提高医院的信誉提高医院的信誉 避免医疗纠纷，避免医疗纠纷，增强自我保护增强自我保护 病人 医护 医院 早期识别危重患者的重要性早期识别危重患者的重要性 什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人 危 重 病 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。58%入住入住ICU1小时内行气管插管。小时内行气管插管。34%入住入住ICU时有休克表现。时有休克表现。25%在转运过程中无相应吸氧等措施。在转运过程中无相应吸氧等措施。死亡率超过死亡率超过30%我院急诊入我院急诊入ICUICU患者情况患者情况 认识危重患者的早期信号和症状认识危重患者的早期信号和症状 没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现 没有突然发生，只有突然发现 存在心肺功能丌全的老年患者会更早的出现症状呾体征。免疫抑制戒衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程呾生理状态。危重患者的识别危重患者的识别 多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：1.神志情况神志情况 2.面色如何面色如何 3.氧饱和度多少氧饱和度多少 4.心电图显示如何心电图显示如何 5.血压多少血压多少 6.询问病史及近数周病情等询问病史及近数周病情等 脑衰 休克 呼衰 心衰 肝肾衰竭 昏迷、意识障碍 病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等 有效血容量减少、组细灌注丌足、绅胞代谢紊乱呾功能受损的一组综合征 急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭呾泵衰竭（心源性休克）等 急性不慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）肝昏迷 尿毒症 六衰竭 体温 脉搏 呼吸 血压 神智 瞳孔 氧合 尿量 皮肤 黏膜 生命八征 危重病人的单个最重要的征象是危重病人的单个最重要的征象是-呼吸浅快呼吸浅快 呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。与业的ICU医生，改良早期危险评分 目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因 改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）项目项目 0 0分分 1 1分分 2分 3 3分分 收缩压收缩压 mmHgmmHg 101101-199199 8181-100100 200 戒71-80 7070 心率心率 bpmbpm 5151-100100 4141-50 50 或或101101-110110 40 戒111-129 130130 呼吸呼吸 次次/分分 9 9-1414 1515-2020 21-29 戒9 3030 体温体温C C 3535-38.438.4 35 戒 38.5 意识状态意识状态 警醒警醒 对声音有反应对声音有反应 对疼痛有反应 无反应无反应 解决方案 常规检查常规检查 血气分析血气分析 血糖血糖 血常规，肝肾功电解质，血常规，肝肾功电解质，凝凝血图血图 胸片胸片 危重患者的初始评估和早期治疗危重患者的初始评估和早期治疗 不死亡相关的早期征象不呾相应的晚期征象 早期征象早期征象 晚期征象晚期征象 心血管心血管 外周循环差；外周循环差；收缩压收缩压 80-100mmHg，或脉搏，或脉搏 40-49次次/分分或或121-140次次/分分 心脏骤停；心脏骤停；收缩压收缩压80mmHg或脉搏或脉搏140次次/分分 呼吸呼吸 SpO2 90-95%,呼吸频率呼吸频率5-9或或31-40次次/分或分或气道部分梗阻气道部分梗阻 SpO2 90%,呼吸频率呼吸频率40次次/分或气分或气道完全梗阻道完全梗阻/喉鸣音喉鸣音 意识水平意识水平 意识障碍，意识障碍，GCS 9-11分或降分或降2分分 GCS8或对语言无反应或对语言无反应 尿量尿量 尿量减少或尿量尿量减少或尿量200ml/8h 尿量尿量200ml/24h或无尿或无尿 PaO2 50-60mmHg 60mmHg pH 7.2-7.3 240 mmHg 危重判定遵循原则 判断ABCDE，支持ABC 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路 凡ABCD任何一项丌稳定，需优先处理 金科玉律ABCDE A airway B breath C circulation D disability E expose Int J Gen Med.2012;5:117121 ABCDEABCDE Int J Gen Med.2012;5:117121 ABC三个步骤 循环 衰竭 原因 呼吸 是否 急促 气道是否通畅 1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠 1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病 2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血 1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿 急危重症的早期治疗 最重要的与业思路不对策 最基本的五项急救首要措施 最重要的与业思路不对策 判 断 但暂丌诊断 对 症 救 命 但暂丌对因 但暂丌治病 对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”“先救人再治病先救人再治病”原则原则 病因治疗 确定诊断 抢 救 黄金时间 所谓先“救人”、然后再“治病”，而丌遵循“治病救人”的常规！最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位 开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通 建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠 纠正水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要 措施 有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩 急救原则先救人再治病 呼吸困难-适宜的体位 立即开放气道 给予有效的吸氧 大出血-立即彻底止血 建立有效通道 快速补液扩容 心悸-端坐体位 有效吸氧 建立有效通道 昏迷-开放气道 有效吸氧 建立有效通道 濒死状态-立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 药物除颤 支持疗法与高级手段支持疗法与高级手段呼吸系统呼吸系统 面罩 减压阀 储气阀 氧气连接管 储气袋 外接氧流量 10 to 12L/min 无氧气储气袋-O2浓度50%接氧气储气袋O2浓度100%气囊/球体 单向阀 鸭嘴阀 出气阀 进气阀 支持疗法不高级手段内分泌系统 案例分析：男，68岁，结肠癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之丌应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：36，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：3.9-6.1mmol/L 餐后1小时：7.8-9.0mmol/L 餐后2小时：3.9-7.8mmol/L 危重患者：6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血酮监测的必要性 防止酮症酸中毒 危重患者的转运 转运中的风险 循环系统循环系统 低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常 呼吸系统呼吸系统 低氧血症、高气道压、分泌物阻塞低氧血症、高气道压、分泌物阻塞 中枢神经系统中枢神经系统 颅内压增高、烦躁、抽搐颅内压增高、烦躁、抽搐 其其 它它 骨折、出血骨折、出血 患者病情 设备方面 医护人员 通气设备通气设备 呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不够，氧气源不足呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不够，氧气源不足 输注设备输注设备 药物不够，电池不足药物不够，电池不足 静脉通道静脉通道 断开，长度不足，堵塞“输液架出现问题”断开，长度不足，堵塞“输液架出现问题”监监 护护 仪仪 功能异常，电池不足，信号干扰看不到屏幕，电极脱落功能异常，电池不足，信号干扰看不到屏幕，电极脱落 其其 它它 吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源 转运前未测生命体征转运前未测生命体征 未进行权衡及意外评估未进行权衡及意外评估 未提前通知相关科室做好充接收准备未提前通知相关科室做好充接收准备 转运前未作好充分的准备工作转运前未作好充分的准备工作 运送方法不当，出现病情变化不能及时发现和处理运送方法不当，出现病情变化不能及时发现和处理 下列情况禁止转运 1.心跳、呼吸停止 2.紧急插管指征，但未插管 3.血液动力学极其丌稳定 危重患者的转运 决策不知情同意 护送人员 设备 转运前的准备 监测不治疗 转运交接 沟通、知情同意 与与IC