危重患者营养支持.ppt

营 养 支 持 的 基 础 梅河口市新华医院 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 消瘦型营养不良消瘦型营养不良 营养不良的分类 消瘦型营养不良（消瘦型营养不良（marasonus)外观消瘦外观消瘦 血清蛋白血清蛋白 体重及人体测量值体重及人体测量值 免疫功能免疫功能 （基本正常）（基本正常）低蛋白血症型营养不良（低蛋白血症型营养不良（kwashiorkor)低下低下 混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)外观消瘦 体重及人体测量值 血清蛋白 免疫功能 外观正常 体重及人体测量值 血清蛋白 免疫功能“全合一”全合一”(All in one)静脉营养支持静脉营养支持.“全合一”或型管输注法“全合一”或型管输注法 原则：氮和热卡按比例同步输注原则：氮和热卡按比例同步输注 氨基酸和葡萄糖更应同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注.非蛋白质热卡（非蛋白质热卡（nonportein calories NPCnonportein calories NPC）和热氮比（和热氮比（caloriecalorie-nitroge rationitroge ratio）蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更新和修补。新和修补。由蛋白提供能量极不经济，还会加由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。重肝、肾负担。“All in OneAll in One”的内容的内容 三大营养：三大营养：三小营养：胰岛素、肝素、胰岛素、肝素、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 三大营养：.氨基酸氨基酸（含氮（含氮16%，无水蛋白质无水蛋白质6.25g含氮含氮1g，湿瘦肌肉组织约湿瘦肌肉组织约30g含氮含氮1g）2.葡萄糖葡萄糖 NPC(非蛋白质热卡）非蛋白质热卡）3.脂肪乳剂脂肪乳剂 三小营养：三小营养：1.电解质电解质6种：种：钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷锰、磷8 8种种.14.14种种 3.3.维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种 胰岛素：胰岛素：促进糖原、脂肪、蛋白质合成；促进糖原、脂肪、蛋白质合成；降血糖降血糖 肝素：肝素：抗凝；抗凝；加速血浆中乳糜微粒的清除加速血浆中乳糜微粒的清除 血糖的来源和去路血糖的来源和去路 肠内摄入肠内摄入 肠外输入肠外输入 肝糖原分解肝糖原分解（肝糖原总量（肝糖原总量85克）克）糖异生糖异生（乳酸、甘油、（乳酸、甘油、氨基酸）氨基酸）外源性 内源性 血糖血糖 氧化供能氧化供能（CO2+H2O+能量）能量）合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原 85克克 血浆清除血浆清除 2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平 说明存在胰岛素抵抗说明存在胰岛素抵抗 3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖血糖 4.胰岛素抵抗主要发生在外周组织（肌肉）胰岛素抵抗主要发生在外周组织（肌肉）糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛素水平可抑制肝内糖异生。胰岛素水平可抑制肝内糖异生。胰岛素抵抗时，葡萄糖氧化障碍胰岛素抵抗时，葡萄糖氧化障碍 贮存障碍，提贮存障碍，提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪（转运（转运障碍时）脂肪肝障碍时）脂肪肝 脂肪肝的成因脂肪肝的成因 1.1.肝内合成脂肪的原料来源太多：肝内合成脂肪的原料来源太多：糖供应太多（高糖膳食）糖供应太多（高糖膳食）脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员）脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员）2.2.肝脏合成肝脏合成VLDL的能力下降：蛋白质缺乏的能力下降：蛋白质缺乏 肝功能不良肝功能不良 磷脂合成磷脂合成 胆碱（甲硫氨酸）缺乏胆碱（甲硫氨酸）缺乏 必需脂肪酸缺乏（必需脂肪酸缺乏（B12、叶酸等叶酸等 甲基转移因子的必要因子缺乏）甲基转移因子的必要因子缺乏）外源性胰岛素的补充外源性胰岛素的补充 1.1.营养支持不一定要补充外源性胰岛素营养支持不一定要补充外源性胰岛素.外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗.高血糖的后果高血糖的后果 高渗性利尿高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷 葡萄糖氧化利用障碍葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到营养支持的目的未能达到）脂肪肝脂肪肝、肝功能不全肝功能不全 4 4.胰岛素对脂肪代谢的影响胰岛素对脂肪代谢的影响 正常人及许多胰岛素抵抗状态正常人及许多胰岛素抵抗状态，血糖控制后血糖控制后，内源性脂内源性脂解早已被抑制解早已被抑制 严重感染时严重感染时，血糖控制后血糖控制后，内源性脂解仍未被控制内源性脂解仍未被控制，须限须限制外源性脂肪供给量制外源性脂肪供给量 5 5.胰岛素对蛋白质代谢的影响胰岛素对蛋白质代谢的影响 抑制糖异生；抑制糖异生；促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。（一箭三雕）（一箭三雕）临床资料显示临床资料显示 血糖正常（血糖正常（euglycemia)(6mmol/L)：葡萄糖氧化利用正常葡萄糖氧化利用正常（免疫功能（免疫功能、WBC吞噬能力吞噬能力感染率感染率）（一箭四雕）（一箭四雕）高血糖必须得到控制高血糖必须得到控制 高甘油三脂应该避免高甘油三脂应该避免 （监测指标）（监测指标）胰岛素应用的实际问题胰岛素应用的实际问题 1.常见知识误区常见知识误区 只处理级高血糖引起的只处理级高血糖引起的“高渗性高渗性”并发症并发症 最怕低血糖并发症最怕低血糖并发症 不关心葡萄糖是否被氧化利用不关心葡萄糖是否被氧化利用（营养支持的目的营养支持的目的）2 2.尿糖监测是初级指标尿糖监测是初级指标，关键是血糖监测关键是血糖监测 （2 2-4 4h h）3.胰岛素剂量的个体差异胰岛素剂量的个体差异-摸索剂量摸索剂量 每日基础剂量：每日基础剂量：0 0.3 30 0.5 51 1.0 0u/kgu/kg 胰岛素：糖胰岛素：糖 1 1：2 2，1 1：4 4，1 1：8 8，1 1：1010.4 4.给药途径和方法：给药途径和方法：皮下：皮下：q q4 46 6h h；肌肉：肌肉：q q1 1h h；静脉静脉，混合于营养袋混合于营养袋（可加皮下补充可加皮下补充）单独微泵输入单独微泵输入 脂肪的供给脂肪的供给.目的：目的：供能；供能；补充必需脂肪酸（补充必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）6 6 3 3 6 6 短链短链（2 2-4 4C C）中链中链（6 6-1010C C）长链长链（12122626C C）习惯命名法；习惯命名法；系统命名法系统命名法（编码系统；编码系统；编码系统；编码系统；希腊字母编码希腊字母编码）2.推荐量：推荐量：1.01.5g/kg(NPC的的3040%）3.2024小时持续缓慢滴注小时持续缓慢滴注 4.胰岛素？胰岛素？肝素？肝素？5.监测：监测：血浆脂肪廓清试验血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平血清甘油三脂水平 肝素 1.肝素应用并非常规推荐肝素应用并非常规推荐 2.目的：目的：加速血浆脂肪（乳糜）廓清加速血浆脂肪（乳糜）廓清 预防深静脉置导管所致血栓形成预防深静脉置导管所致血栓形成 3.小剂量：小剂量：1u/ml 3000u=24mg 1mg/h 3u/ml 9000u=72mg 3mg/h 5u/ml 15000u=120mg 5mg/h 参考：血透肝素化的用量参考：血透肝素化的用量 首剂：首剂：4mg.1620mg.30mg 每小时追加：每小时追加：2mg.68mg.12mg 蛋白质（氨基酸）的供给（蛋白质（氨基酸）的供给（1）经胃肠道供给蛋白质经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉实质是经门静脉输入氨基酸；输入氨基酸；经静脉输入蛋白质经静脉输入蛋白质，无营养学意义无营养学意义。输白蛋白：输白蛋白：扩充血容量；扩充血容量；提高提高COPCOP；结结合游离胆红素合游离胆红素。输输FFPFFP：唯一适应症是补充凝血因子唯一适应症是补充凝血因子（特别是特别是、）输输RBCRBC：提高血液携氧能力提高血液携氧能力 内源性血清白蛋白是内源性血清白蛋白是 内脏蛋白营养状态指标之一；内脏蛋白营养状态指标之一；肝功能指标之一；肝功能指标之一；外源性输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时外源性输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的升高是虚假的 不能代表营养状态改善不能代表营养状态改善 不能代表肝功能好转不能代表肝功能好转 血浆蛋白 种类种类 半衰期半衰期 评价评价 血清白蛋血清白蛋白白 20天天 慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。影响因素多（肝病、输血制品）影响因素多（肝病、输血制品）转铁蛋白转铁蛋白 8-10天天 蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半衰期短、池小）；两种测量法，缺铁衰期短、池小）；两种测量法，缺铁的影响。的影响。前白蛋白前白蛋白 1-2天天 更敏感，用于输注白蛋白的病人，不更敏感，用于输注白蛋白的病人，不受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响 纤维连接纤维连接蛋白蛋白 20小时小时 可反映短期营养变化，用于短期应用可反映短期营养变化，用于短期应用TPN病人的营养指标病人的营养指标 视黄醇结视黄醇结合蛋白合蛋白 10小时小时 非常敏感，适用于营养研究非常敏感，适用于营养研究 1.血浆蛋白的水平一般来说可反映总体蛋白代谢情况血浆蛋白的水平一般来说可反映总体蛋白代谢情况 2.只有那些半衰期短、周转率快的血浆蛋白、才能敏感地只有那些半衰期短、周转率快的血浆蛋白、才能敏感地 反映营养状态的急性变化反映营养状态的急性变化 蛋白质（氨基酸）的供给（蛋白质（氨基酸）的供给（2）If one”s gas gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full.某人开汽车时发现汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可 蛋白质（氨基酸）的供给（蛋白质（氨基酸）的供给（3）氨基酸制剂的种类：氨基酸制剂的种类：营养型营养型（平衡型平衡型）氨基酸注射液氨基酸注射液 创伤创伤（或感染或感染）用高支链氨基酸注射液用高支链氨基酸注射液 婴幼儿用氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液 肝衰用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液 肾衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液 氨基酸的供给量：氨基酸的供给量：0.81.01.5-2克克/kg 营养状态的监测（综合指标、动态监测）1.饮食史饮食史（病史病史）2.体重变化体重变化 3.体格检查体格检查（人体测量人体测量）4.生化监测生化监测 血：血浆蛋白血：血浆蛋白（白蛋白白蛋白、转铁蛋白转铁蛋白、前白蛋白前白蛋白）尿：尿：Cr UUN(氮平衡氮平衡)、肝肾功能肝肾功能 5.免疫功能指标免疫功能指标（、）6.、人人 体体 组组 成成 体脂体脂 蛋白质蛋白质+水水 糖糖 矿物质矿物质 BW 体脂体脂 细胞外群细胞外群 ECM 体细胞群体细胞群 BCM 瘦体群瘦体群 LCM 体脂体脂 骨骼肌骨骼肌 TCF 血浆蛋白血浆蛋白 TLC DCH1 MAML Cr/H UUN 氮平衡 BW 生长激素（生长激素（GH）1.作用：作用：促进生长发育：线性生长促进生长发育：线性生长（间接：间接：IGF-1）代谢作用：代谢作用：促进蛋白合成促进蛋白合成（间接：间接：IGF-1）促进脂解促进脂解（直接直接）致致“糖尿病糖尿病”作用作用（直接直接）2.适应症适应症 替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症 作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况 -增加蛋白合成增加蛋白合成，保存瘦体组织保存瘦体组织，改善氮平衡改善氮平衡 -促进创伤面愈合促进创伤面愈合 -