危重患者的血糖控制-吴红花.ppt

危重病人的血糖控制危重病人的血糖控制 越接近正常越好吗？越接近正常越好吗？北京大学第一医院内分泌科北京大学第一医院内分泌科 吴红花吴红花 为什么要关注危重病人的血糖控制？为什么要关注危重病人的血糖控制？高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见 高血糖影响危重病人预后高血糖影响危重病人预后 胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确这些病人的预后，尚不明确 比利时Leuven研究1 第一个探讨危重病人血糖控制影响第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究预后的大型研究 方方 法法 前瞻性、随机化、有对照前瞻性、随机化、有对照 住进住进外科外科ICU接受机械通气的成年病人接受机械通气的成年病人 强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组：血糖维持在血糖维持在 80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常规治疗组常规治疗组：血糖超过血糖超过 215mg/dl(11.9mmol/L)时才输入胰岛素时才输入胰岛素 血糖维持在血糖维持在 180 200mg/dl(10.0 11.1mmol/L)实验共进行实验共进行1 1年，静脉使用年，静脉使用诺和灵诺和灵 R R人胰岛素人胰岛素 患者资料患者资料 共有共有15481548人人完成了研究，其中完成了研究，其中强化治疗组强化治疗组783783人人，常规治常规治疗组疗组765765人人。入院时空腹血糖水平超过入院时空腹血糖水平超过 110mg/dl 110mg/dl 的患者为的患者为 75%75%，空腹，空腹血糖超过血糖超过 200mg/dl 200mg/dl 的患者为的患者为 1212。进入进入ICUICU的原因中，的原因中，62.5%62.5%为心脏手术术后为心脏手术术后 进入进入ICUICU时，时，APACHE IIAPACHE II分值中位数为分值中位数为 9 9。TISSTISS28 28 分值中位数为分值中位数为 43 43。既往有糖尿病史的患者为既往有糖尿病史的患者为 1313 。强化治疗组强化治疗组 常规治疗组常规治疗组 设定目标血糖值设定目标血糖值 110 mg/dl(598=76%)200 mg/dl(101=13%)目标值为目标值为 80-110 110 mg/dl(557=73%)200 mg/dl(81=11%)目标值为目标值为 180-200 起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗 血糖大于血糖大于110mg/dl即开始胰即开始胰岛素治疗，最大剂量岛素治疗，最大剂量50u/h。血糖大于血糖大于215mg/dl即开始胰岛即开始胰岛素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量50u/h。ICU重新评价重新评价/调调整时间表整时间表 每间隔每间隔14小时测血糖一次小时测血糖一次 Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med 345:1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗危重病人强化胰岛素治疗 方案的临床资料方案的临床资料 强化治疗组方案强化治疗组方案(n=765)(n=765)常规治疗组方案常规治疗组方案 (n=783)(n=783)胰岛素剂量胰岛素剂量 71 IU/day71 IU/day 33 IU/day33 IU/day 平均血糖平均血糖 (mmol/l)(mmol/l)目标血糖值目标血糖值 实际血糖值实际血糖值 110(598=76%)110(598=76%)200(101=13%)200(101=13%)80 80-110110 103 103 1919 110(557=73%)110(557=73%)200(81=11%)200(81=11%)180 180-200200 153 153 3333 低血糖低血糖 40 mg/dl40 mg/dl 3939名患者名患者 (5.1%)5.1%)6 6名患者名患者 (0.8%)0.8%)改变的周期改变的周期 每间隔每间隔1 14 4小时监测一次小时监测一次(每天改变每天改变6 6-2424次次)Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med 345:1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗 结果（结果（1 1）病人在病人在ICU的死亡率从常规治疗组的的死亡率从常规治疗组的 8.08.0降降至至 4.64.6 在在I ICU病房中停留病房中停留5 5天以上的患者死亡率从常天以上的患者死亡率从常规治疗组的规治疗组的 20.220.2降至降至10.610.6 总住院死亡率降低总住院死亡率降低 3434 血流感染（败血症）降低血流感染（败血症）降低 4646 结果（结果（2 2）需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低 4141 红细胞输血数降低红细胞输血数降低 5050 危重病多神经病降低危重病多神经病降低 4444 接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间通气和加强监护的时间 在在ICUICU进行强化胰岛素治疗结果进行强化胰岛素治疗结果 使使ICU死亡率下降死亡率下降42%42%使住院死亡率下降使住院死亡率下降34%34%使使ICU监护时间下降监护时间下降22%22%GOAL:80-110 mg/dl:降低死亡率 Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,VerWaest C,Bruyninckx F,Schetz M,Vlasselaers D,Ferdinande P,Lauwers P,Bouillon R:Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med 345:1359-1367,2001.ICU患者存活率（患者存活率（%）住院天数住院天数 住院天数住院天数 结结 论论 在外科加强监护病房的危重病人中，在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在降血糖维持在110mg/dl110mg/dl或以下或以下的强化胰的强化胰岛素治疗可岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率降低并发症发生率和死亡率。N Engl J Med 2001；345：1359-67 严格控制血糖明显改善预后的机制严格控制血糖明显改善预后的机制 胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用 防止急性肾功能衰竭：防止急性肾功能衰竭：优化了肾血流动力学？优化了肾血流动力学？需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少了溶血 多神经病的发生减少：多神经病的发生减少：高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。化。比利时比利时LeuvenLeuven研究研究2 2 5年后同一研究者报告年后同一研究者报告 5年后同一研究者报告：年后同一研究者报告：在在内科内科ICU病人，病人，N=1200 同样的控制标准：同样的控制标准：对照组血糖对照组血糖 1011.1 mmol/L 强化血糖控制强化血糖控制 4.46.1 得到阴性结果得到阴性结果,强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低 Van den Berghe,et al.NEJM 2006,354:449 强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低 此后根据此后根据Van den Berghe 的二项研究结果，许多国的二项研究结果，许多国家的家的ICU病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了所有住院病人。例如：了所有住院病人。例如：制定路线图（制定路线图（algorithms）成立工作组（成立工作组（working gromps）编写共识编写共识 （ACE/ADA，2006）组织联合委员会组织联合委员会 2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 ADA 2009 糖尿病围手术期的处理 ADA 2009 提出疑问？近来二个多中心研究对近来二个多中心研究对Leuven的发现提的发现提 出了疑问。出了疑问。二个中心都报告了难以接受的高发低血二个中心都报告了难以接受的高发低血 糖，其中一个试验被迫提前结束。糖，其中一个试验被迫提前结束。有越来越多的批评声音。有越来越多的批评声音。荟萃分析得出了不同的结论。荟萃分析得出了不同的结论。Wierner RS et al.JAMA 2008;300:933 21 trials,n=8432 死亡率：死亡率：21.6%vs 23.3%低血糖低血糖(40mg/dl)13.7%vs 2.5%二组人群的一般情况二组人群的一般情况 NICE-SUGAR的发现 发现发现 1 1 强化控糖组强化控糖组90天死亡率增加天死亡率增加 27.5%Vs 24.9%（OR 1.14,P=0.02）发现发现 2 2 强化控糖组低血糖发生率明显增加强化控糖组低血糖发生率明显增加 6.8%vs 0.5%(P215mg/dl者者 才降糖才降糖 靶目标靶目标(对照组）对照组）144-180mg/dl NICE-SUGAR后的评论后的评论 二个研究结果差异的解释及提出的问题 1 1、胰岛素有无直接的有害作用？、胰岛素有无直接的有害作用？交感神经激活交感神经激活 钠潴留钠潴留 促有丝分裂作用？促有丝分裂作用？2 2、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了 死亡率增加死亡率增加？这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作 出判断出判断 3、强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差异强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差异 大，要把在大，要把在ICUICU病人血糖控制在一个完全病人血糖控制在一个完全 正常的范围使得治疗变得更复杂。正常的范围使得治疗变得更复杂。4 4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体、在应激状态情况下的高血糖可能是身体 暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器 官。官。5 5、疾病导致的所有的生物学异常、疾病导致的所有的生物学异常 （PerturbationsPerturbations）是否都需要治疗？）是否都需要治疗？例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高 二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现 在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸 血症。血症。这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢？是否要放弃理呢？是否要放弃ICUICU精确的输注胰岛素装置？精确的输注胰岛素装置？回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、