危重患者的血流动力学监测-协和.ppt

床旁血流动力学监测床旁血流动力学监测 脉波连续心排血量脉波连续心排血量(PiCCO)监测监测 北京协和医院北京协和医院ICU 隆云隆云 基本理论基本理论 容量反应性容量反应性-动态指标动态指标 器官平衡-EVLWI/PVPI 治疗终点治疗终点-SvO2/ScvO2 乳酸 我才不管别人说什么，我关心的是.心功能评价心功能评价 心输出量心输出量 心率心率 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 休克的血流动力学分类休克的血流动力学分类 低动力型休克低动力型休克 高动力型休克高动力型休克 MAP=CI*SVRI MAP=CI*SVRI SVRI CI 一 二 三 四 休克的分类休克的分类 低血容量性低血容量性 心源性心源性 分布性分布性 梗阻性梗阻性 各种休克的血流动力学特征各种休克的血流动力学特征 分类 低动力性 高动力性 低血容量性 心源性 梗阻性 分布性 前负荷？后负荷？心肌收缩性？顺应性？A Continuum to Severe Disease Golden Hour and Silver DayGolden Hour and Silver Day Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDsImproves Outcome from Major Trauma in EDs Morbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.Blow O,et al.Golden Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma,1999,47:964 血流动力学支持血流动力学支持 低血容量性休克 补充循环容量 梗阻性休克 解除梗阻 心源性休克的心源性休克的ABC理论理论 PAWP CI A B C D 感染性休克的特征感染性休克的特征 充足的液体负荷充足的液体负荷,仍不能纠正的休克仍不能纠正的休克,需要血需要血管活性药管活性药 循环高动力状态与组织缺氧共存循环高动力状态与组织缺氧共存 感染性休克的支持感染性休克的支持 充足的液体复苏充足的液体复苏 充足的氧输送充足的氧输送 血管收缩药血管收缩药 组织水平缺氧组织水平缺氧 理想的血流动力学监测理想的血流动力学监测 持续、可重复性持续、可重复性 简洁、微创简洁、微创 人文人文-反应性反应性 器官平衡器官平衡 Central venous catheter Thermodilution femoral arterial catheter 跨肺热稀释法跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法 RA LA RV LV 中心静脉中心静脉 冰水注射冰水注射 股股动动脉脉导导管管 持持续续血温血温监测监测 Pulmonar 肺血容积肺血容积PBV EVLW Temperature injection time Surface =Cal.x Stroke volume PICCO测定的参数测定的参数 脉波连续测定脉波连续测定 每次心脏搏动的心输出量每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数及指数(PCCI)动脉压动脉压(AP)心率心率(HR)每搏量每搏量(SV)及指数及指数(SVI)每搏量变化每搏量变化(SVV)外周血管阻力外周血管阻力(SVR)及指数及指数(SVRI)热稀释法热稀释法 心输出量心输出量(CO)及指数及指数(CI)胸腔内血容量胸腔内血容量(ITBV)及指数及指数(ITBI)全心舒张末期容量全心舒张末期容量(GEDV)及指数及指数(GEDI)血管外肺水血管外肺水(EVLW)及指数及指数(ELWI)心功能指数心功能指数(CFI)反映前负荷反映前负荷 -静态与动态指标静态与动态指标 static RAP/CVP PAOP RVEDV LVEDA dynamic inspiratory decrease in RAP RAP expiratory decrease in arterial systolic pressure down respiratory changes in pulse pressure PP respiratory changes in aortic blood velocity Vpeak 容量反应性（容量反应性（Fluid Responsiveness）Significant SV/COafter Fluid challenge Ventricular Preload SV/CO 单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉 右房压与容量反应性右房压与容量反应性 右室舒张末期容积指数右室舒张末期容积指数 RVEDVI138 mL/m2 the lack of response 肺动脉楔压肺动脉楔压 所有上述研究都没有发现所有上述研究都没有发现PAOP 作为评价容量反应性的阈值作为评价容量反应性的阈值 影响静态指标的因素影响静态指标的因素 PEEP 三尖瓣返流三尖瓣返流 血管活性药物血管活性药物 右室功能不全右室功能不全 心室顺应性心室顺应性 液体分布液体分布 无反应组的原因无反应组的原因 高静脉系统顺应性高静脉系统顺应性 低心室顺应性低心室顺应性 心室功能障碍心室功能障碍 动态指标与容量反应性动态指标与容量反应性 Arterial Pressure PPmax PPmin Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134-8 responders n=16 non-responders n=24 PPV(%)before fluid infusion 13%13%血管外肺水与液体复苏血管外肺水与液体复苏 early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.评价肺水肿原因评价肺水肿原因 心源性、肺源性？心源性、肺源性？肺毛细血管静水压肺毛细血管静水压 脑利钠肽（脑利钠肽（BNP）肺血管通透性指数(PVPI)Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure.but is not wedge pressure(PAOP)Chest 2007;131;964-971 Inflammatory vs cardiogenic pulmonary edema PVPI=EVLWI/PBV A clinician,armed with the sepsis bundles,attacks the three heads of severe sepsis:hypotension,hypoperfusion and organ dysfunction.Crit Care Med 2004;320(Suppl):S595-S597 Surviving Sepsis Campaign 感染性休克中与预后相关的血流动力学参数感染性休克中与预后相关的血流动力学参数 Varpula.Intensive Care Med(2005)31:10661071 早期集束化治疗早期集束化治疗 早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。积极的血糖控制 糖皮质激素应用 机械通气患者平台压30cmH2O 血压正常时的休克血压正常时的休克 MAP SVR X CO Schwaitzberg,J Ped Surg,1988 隐匿性低灌注隐匿性低灌注 血压不是复苏的终点血压不是复苏的终点 尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良隐匿性低灌注，预示患者的预后不良 在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后预后 治疗终点治疗终点 CVP MAP CO SvO2 LACTATE Tissue O2&CO2 SvO2的含义的含义 SvO2=SaO2 VO2 CO*Hb*13.4 SvO2=缺氧缺氧 低张性低张性 组织性组织性 等张性等张性 循环性循环性 氧输送氧输送 death life 阈值阈值 氧需氧需 氧需与氧输送氧需与氧输送 VO2 DO2 SvO2 Optimal EO2=Optimal EO2=30%Optimal EO2=40%SvO2 indicator of the VO2/DO2 balance Critical DO2&EO2 血乳酸范围血乳酸范围 重症患者乳酸正常值重症患者乳酸正常值 5mmol/l伴有代谢性酸中毒伴有代谢性酸中毒 乳酸性酸中毒的原因及分类乳酸性酸中毒的原因及分类 代谢紊乱代谢紊乱 组织缺氧组织缺氧 药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常 Cohen and Woods Type A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion 早期乳酸清除率早期乳酸清除率 从初始发现到从初始发现到hr乳酸下降的百分比乳酸下降的百分比 119pts with severe sepsis or septic shock Survivors&nonsurvivors 38.1 34.6 vs.12.0 51.6%(p=.005)乳酸清除率明显与预后负相关乳酸清除率明显与预后负相关(p=.04)Critical Care Medicine.32(8):1637-1642,Critical Care Medicine.32(8):1637-1642 阈值氧输送阈值氧输送 氧输送氧输送 依赖区依赖区.非依赖区非依赖区 氧需氧需 乳酸乳酸 血乳酸与氧输送血乳酸与氧输送 治疗评估，再治疗再评估治疗评估，再治疗再评估 小小 结结 血流动力学类型血流动力学类型 容量反应性容量反应性 器官平衡器官平衡-血管通透性血管通透性 隐匿性低灌注隐匿性低灌注