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危重冠心病患者的识别及治疗策略危重冠心病患者的识别及治疗策略 河北河北 石家庄石家庄 冠心病的危害 对生活质量的影响对生活质量的影响 频繁心绞痛，运动耐量频繁心绞痛，运动耐量活动受活动受限，丧失劳力限，丧失劳力 威胁生命：威胁生命：可进展为心血管事件可进展为心血管事件 致死致残致死致残 预期寿命预期寿命 社会负担：社会负担：占医疗费用相当大比重，占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗绝大多数用于住院及再灌注治疗 Heart.2006 May;92(5):619624 心绞痛流行病学 美国 1）美国有1200万缺血性心脏病，600万有心绞痛，700万人发生过心梗 在心梗发作后的五年内50%的病人出现心绞痛 欧洲 2）4554岁女性的心绞痛患病率为0.1%1%，男性 2-5%6574岁女性的患病率猛增至10%15%，男性10-20%中国中国 3）中国心绞痛的患病率约为中国心绞痛的患病率约为0.9-1.3%,约约1600万，其中约万，其中约900万接受治疗万接受治疗 1）Harrison 2007 Edition 2）2006 ESC guideline for stable angina 3）Social Survey Research Information，2008 1.1.心肌缺血预适应心肌缺血预适应 (warm(warm-upup现象现象)2.2.心肌顿抑心肌顿抑 3.3.心肌冬眠心肌冬眠 4.4.心律失常（电生理改变）心律失常（电生理改变）5.5.心肌坏死心肌坏死 6.6.心脏衰竭心脏衰竭 猝猝 死死 冠冠 心心 病病 分分 型型 隐隐 匿匿 型型 心心 绞绞 痛痛 缺血性心肌病缺血性心肌病 心心 肌肌 梗梗 塞塞 猝猝 死死 心心 绞绞 痛痛 分分 型型 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 变异性心绞痛变异性心绞痛 不不 稳稳 定定 心心 绞绞 痛痛 初发劳力型初发劳力型 恶化劳力型恶化劳力型 卧卧 位位 型型 静静 息息 型型 梗梗 死死 后后 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 STST段抬高心肌梗塞段抬高心肌梗塞 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非STST段抬高心肌梗塞段抬高心肌梗塞 人类可以与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并人类可以与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发的栓塞发的栓塞 血栓的类型血栓的类型 非非 ST 段抬高段抬高 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 UA NQMI QW MI NSTEMI 心肌梗塞心肌梗塞 ST 段抬高段抬高 Troponin elevated or not CK-MB or Troponin Platelet Activation Thrombus Injury Platelet Aggregation Thrombin Generation Thrombin Activity 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 Thrombus Platelet Activation Injury Platelet Aggregation Thrombin Generation Thrombin Activity Aspirin Ticlopidine Clopidogrel IIb/IIIa blockers Heparin LMW heparin Pentasaccharide Warfarin LMW heparin Heparin Antithrombins 冠心病的诊断冠心病的诊断 心心 电电 图图 运动心电图运动心电图 心心 脏脏 彩彩 超超 冠脉冠脉6464排排CTCT 冠冠 脉脉 造造 影影 冠心病心绞痛的临床特征冠心病心绞痛的临床特征 1.1.部部 位：位：胸骨后、剑突下、咽部、颈部、颌骨、牙齿、头部、上腹部等胸骨后、剑突下、咽部、颈部、颌骨、牙齿、头部、上腹部等 常见部位：脐部以上常见部位：脐部以上 眼裂以下眼裂以下 一般规律：每次发作部位相对固定一般规律：每次发作部位相对固定 冠心病心绞痛的临床特征冠心病心绞痛的临床特征 2.2.性质和特点：性质和特点：压迫性疼痛、紧缩感、濒死感、烧灼感，说不出的不适感压迫性疼痛、紧缩感、濒死感、烧灼感，说不出的不适感 一般规律：发病与劳累有关，准确率一般规律：发病与劳累有关，准确率90%90%以上以上 走过心绞痛走过心绞痛 诱诱 因因 排便排便 冠心病心绞痛的临床特征冠心病心绞痛的临床特征 持续时间和缓解方式：持续时间和缓解方式：时间：数分钟时间：数分钟 很少超过很少超过1515分钟分钟 缓解方式：休息后逐渐缓解，含化硝酸甘油有效缓解方式：休息后逐渐缓解，含化硝酸甘油有效 稳定型心绞痛稳定吗？稳定型心绞痛稳定吗？高高 危危 表表 现现 第一次心绞痛第一次心绞痛 不活动就心绞痛不活动就心绞痛 稍活动就心绞痛稍活动就心绞痛 心绞痛时血压降低心绞痛时血压降低 心绞痛时心绞痛时STST段压低段压低1mm 心绞痛发作时心功能不全心绞痛发作时心功能不全 陈旧心梗再发心绞痛陈旧心梗再发心绞痛 PCIPCI术后心绞痛术后心绞痛 CABGCABG术后心绞痛术后心绞痛 夜间发作的心绞痛夜间发作的心绞痛 患者情况患者情况 患者：张某某患者：张某某 年龄：年龄：7070 岁岁 性别：男性别：男 女女 主诉：主诉：间断胸痛半个月，加重间断胸痛半个月，加重3 3小时入院小时入院 患者情况患者情况 现病史：现病史：患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感，持患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感，持续续1010余钟左右，含服余钟左右，含服“丹参滴丸丹参滴丸”有效，有效，发作与活动有关，休息时亦有发作。于当发作与活动有关，休息时亦有发作。于当地医院就诊，查钡餐消化道造影未见明显地医院就诊，查钡餐消化道造影未见明显异常，考虑异常，考虑“冠心病冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛”，予予“阿斯匹林（阿斯匹林（0.1 1/0.1 1/晚）、氯吡格雷晚）、氯吡格雷（75mg 1/75mg 1/日）、低分子肝素日）、低分子肝素”等抗栓、扩等抗栓、扩血管等治疗血管等治疗，症状有所缓解。症状有所缓解。患者情况患者情况 1 1周前发作胸痛周前发作胸痛，位于剑突下位于剑突下，呈压迫紧缩感呈压迫紧缩感，持续持续1010分钟至半小时不等分钟至半小时不等，每日均有发作每日均有发作，多于多于饭后发作饭后发作，发作时伴大汗发作时伴大汗，皮肤湿冷皮肤湿冷。3 3小时前早小时前早饭后再次发作上述症状饭后再次发作上述症状，伴大汗伴大汗，持续不缓解持续不缓解，急查心电图示：急查心电图示：STVSTV1 1-5 5弓背上抬弓背上抬，考虑考虑“急性广急性广泛前壁心肌梗死泛前壁心肌梗死”，予尿激酶予尿激酶150150万万U U溶栓溶栓，于溶于溶栓后半小时复查心电图原抬高栓后半小时复查心电图原抬高STST段明显回落大于段明显回落大于5050%，患者症状明显缓解患者症状明显缓解，考虑溶栓再通考虑溶栓再通，但患者但患者出现牙龈出血出现牙龈出血，量较多量较多，为进一步治疗转入我科为进一步治疗转入我科 系统回顾系统回顾 高血压病史高血压病史2626年年，血压最高达血压最高达220220/110110 mmHgmmHg，近几年坚持服用近几年坚持服用“卡托普利卡托普利”等药等药物治疗物治疗，自诉血压控制可自诉血压控制可。糖尿病糖尿病4 4年年，曾曾服用降糖药物治疗服用降糖药物治疗，近期停药近期停药，饮食控制饮食控制，自诉血糖控制可自诉血糖控制可。4545年前行阑尾切除术年前行阑尾切除术，3232年前行子宫切除术年前行子宫切除术。无烟酒嗜好无烟酒嗜好，生育生育1 1子子1 1女女，否认家族遗传病史否认家族遗传病史，子女健康子女健康。体格检查体格检查 T 35.6 P 55次次/分分 R 14次次/分分 BP125/63mmHg 一般状况尚可，牙龈出血明显，一般状况尚可，牙龈出血明显，左下肺可闻左下肺可闻及少量湿性啰音及少量湿性啰音，心率，心率55次次/分，律齐，心音分，律齐，心音低钝，未及杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾低钝，未及杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。肋下未触及，双下肢不肿。入院实验室检查入院实验室检查 WBC 10.27109/L，中性中性 85.40%，RBC4.20 1012/L，HGB137g/L，PLT 160109/L cTnI1.313ng/ml，CK 118U/L，CK-MB11U/L，L D H 3 3 7 U/L，H B D H 3 1 5 U/L TC 5.38mmol/L，TG 1.82mmol/L，HDL 0.96mmol/L，LDL 3.6mmol/L，尿素尿素 8.6mmol/L，肌酐肌酐 88umol/L，尿酸尿酸 421umol/L D-二聚体二聚体 1.15mg/L 心电图心电图 心电图心电图 入院诊断入院诊断 冠心病冠心病 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 KillipKillip级级 高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危 2 2型糖尿病型糖尿病 入院治疗入院治疗 入院后给予入院后给予 阿司匹林阿司匹林 100mg100mg口服每天一次口服每天一次 氯吡格雷氯吡格雷75mg 75mg 口服每天一次口服每天一次 培哚普利培哚普利 4mg 4mg 口服每天一次口服每天一次 立普妥立普妥 40mg 40mg 口服每晚一次口服每晚一次 单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯20mg20mg每天二次每天二次 曲美他嗪曲美他嗪20mg20mg每天三次每天三次 替罗非班持续微量泵入替罗非班持续微量泵入 低分子肝素钙低分子肝素钙4100U4100U皮下注射皮下注射 每每1212小时一次小时一次 泮托拉唑泮托拉唑 40mg 40mg 静点即刻静点即刻 硝酸甘油持续微量泵入硝酸甘油持续微量泵入 治疗过程（一）治疗过程（一）患者入院后因牙龈出血明显患者入院后因牙龈出血明显，是否继续抗血小板是否继续抗血小板治疗存在矛盾治疗存在矛盾，考虑患者为心肌梗死急性期考虑患者为心肌梗死急性期，血血小板及凝血功能处于极度活跃状态小板及凝血功能处于极度活跃状态，且经详细查且经详细查体未见除牙龈外其他重要脏器出血体未见除牙龈外其他重要脏器出血，血常规示血血常规示血红蛋白正常红蛋白正常，权衡利弊后仍建议尽早抗栓治疗权衡利弊后仍建议尽早抗栓治疗，向患者家属交代病情向患者家属交代病情，家属同意继续抗栓治疗家属同意继续抗栓治疗，并于谈话记录签字并于谈话记录签字，予泮托拉唑静点保护胃粘膜予泮托拉唑静点保护胃粘膜，于溶栓后于溶栓后8 8小时予低分子肝素抗凝小时予低分子肝素抗凝，并继续常规应并继续常规应用三联抗血小板治疗用三联抗血小板治疗，患者胸痛症状未再发作患者胸痛症状未再发作，牙 龈 出 血 逐 渐 减 轻牙 龈 出 血 逐 渐 减 轻，后 停 止后 停 止。治疗过程（一）治疗过程（一）患者于入院第二天心电监护示血压升高明显患者于入院第二天心电监护示血压升高明显，最高达最高达180180/9090mmHgmmHg，加用氨氯地平加用氨氯地平、吲达帕吲达帕胺降压治疗胺降压治疗，患者血压逐渐下降患者血压逐渐下降，控制于控制于125125/8080mmHgmmHg左右左右。期间心电监护示心率偏慢期间心电监护示心率偏慢，波动于波动于4040-5050次次/分左右分左右，左下肺啰音持续存左下肺啰音持续存在在，但 患 者 无 明 显 胸 闷但 患 者 无 明 显 胸 闷、气 短 症 状气 短 症 状。治疗过程（二）：治疗过程（二）：PCI治疗治疗 病情相对平稳后，征得家属同意，于心病情相对平稳后，征得家属同意，于心肌梗死后第肌梗死后第5 5天行冠状动脉造影术，造影天行冠状动脉造影术，造影见：冠脉三支病变；见：冠脉三支病变；LMLM正常；正常；LADLAD近端狭近端狭窄窄95%95%，近中段狭窄，近中段狭窄90%90%，中段狭窄，中段狭窄80%80%；LCXLCX中段狭窄中段狭窄90%90%；RCARCA近端近端100%100%闭塞，自闭塞，自身桥侧支形成；冠脉分布右优势型身桥侧支形成；冠脉分布右优势