卫生部《脑死亡判断标准》2009修订稿.ppt

脑死亡判断标准（修订稿）脑死亡判定技术规范（成人）卫生部 一、先决条件（1）明确昏迷原因；（2）排除各种原因的可逆性昏迷。二、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。三、确认试验（1）脑电图（EEG）呈电静息；（2）经颅多普勒超声（TCD）无脑血流灌注现象；（3）正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）N9和N13存在，P14、N18、N20和消失；以上三项中至少两项阳性即可。四、判定时间 临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12 h后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。脑死亡判定技术规范（修订）脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。脑死亡判定 一、先决条件（一）明确昏迷原因 原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤主要指缺氧性脑病，如心跳骤停、溺水、窒息等。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。（二）排除各种原因的可逆性昏迷 如急性中毒（一氧化碳、镇静安眠药、麻醉药、精神药物、肌肉松弛剂等）、低温（肛温32）、严重电解质及酸碱平衡紊乱、代谢及内分泌障碍（肝性脑病、尿毒症脑病、非酮性高血糖高渗透压昏迷）等。二、临床判定 （一）深昏迷 1、检查方法及结果判定 用拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。用格拉斯哥昏迷量表（GCS）测定昏迷评分为3分。2、注意事项(1)任何刺激必须局限于头面部。(2)三叉神经或面神经病变时，不应轻率判定为深昏迷。(3)颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕大孑L以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和(或)脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射和病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部转动；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩；刺激下肢町引起下肢屈曲和伸展。(4)脊髓自动反射必须与肢体自发运动区别，脊髓自动反射固定现于特定刺激相关部位，而自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性。脑死亡时不应有肢体自发运动。(5)脑死亡时不应有去大脑强直、去皮质强直或痉挛。(6)进行自主呼吸激发试验时偶可出现肢体不自主运动。（二）脑干反射全部消失 1、瞳孔对光反射(1)检查方法：用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔观察同侧瞳孔有无缩小(直接对光反射)，检查一侧后再检查另一侧。光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小(间接对光反射)，检查一侧后再检查另一侧。上述检查应反复进行。(2)结果判定：双侧直接和间接对光均无缩瞳反应即可判定为瞳孔对光反射消失。(3)注意事项：脑死亡者多数伴有双侧瞳孔散大(5mm)，但少数瞳孑L可缩小或双侧不等大。因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。眼部疾患或外伤可影响瞳孔对光反射的判定，判定结果应慎重。2、角膜反射(1)检查方法：抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触及角膜周边部，观察双眼有无眨眼动作。检查一侧后再检查另一侧。(2)结果判定：双眼均无眨眼动作即町判定为角膜反射消失。(3)注意事项：即使未见明确眨眼动作，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。眼部疾患或外伤、三叉神经或向神经病变均可影响角膜反射判定，判定结果应慎重。3、头眼反射(1)检查方法：用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头从一侧快速转向对侧，观察眼球是否向反方向转动，检查一侧后再检查另一侧。(2)结果判定：当头部向左或向右转动时，眼球无相反方向转动，即可判定为头眼反射消失。(3)注意事项：眼外肌瘫痪可影响头眼反射判定，判定结果应慎重。颈椎外伤时禁止此项检查，以免损伤脊髓。4、前庭眼反射（温度试验）(1)检查方法：将头部抬起30度，用弯盘贴近外耳道，以备注水流出。注射器抽吸04冰盐水20ml，注入一侧外耳道，注入时间2030s，同时撑开两侧眼睑，观察有无眼球震颤。检查一侧后再检查另一侧。(2)结果判定：注水后观察13min，若无眼球震颤即町判定为前庭眼反射消失。(3)注意事项：试验前须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有破损则不做此项检查。外耳道内有血块或堵塞物时，清除后再行检查。即使没有明显的眼球震颤，但可见微弱眼球运动时，不应判定前庭眼反射消失。头面部外伤时，眼部的出血、水肿可影响前庭反射判定，判定结果应慎重。本检杳方法与耳鼻喉科使用的温度试验不同，后者用20的冷水或体温7的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡判定。5、咳嗽反射(1)检查方法：用长度超过人工气道的吸引管刺激气管黏膜，引起咳嗽反射。(2)结果判定：刺激气管黏膜无咳嗽动作，判定为咳嗽反射消失。(3)注意事项：刺激气管黏膜时，如有胸、腹部运动，应认为咳嗽反射存在。上述脑干反射检杏中，五项反射全部消失，即可判定为脑干反射消失。若五项脑干反射中有不能判定的项目时，应增加确认试验项目。（三）无自主呼吸 脑死亡者均无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气，但是判定自主呼吸停止，除根据肉眼判定胸、腹部有无呼吸运动外，还必须通过自主呼吸激发试验验证，并严格按照以下步骤和方法进行。1、先决条件(1)肛温365(如体温低下，可予升温)。(2)收缩压90 mm Hg或平均动脉压60 mm Hg(如血压下降，可予升压药物)。(3)动脉氧分压(PaO：)I200 mmHg(如PaO2：不足，吸入100021015 min)。(4)动脉二氧化碳分压(PaCO2)3545 mm Hg(如PaCO2不足，可减少每分钟通气量)。慢性二氧化碳潴留者PaC02 40 mm Hg。2、试验方法及步骤(1)脱离呼吸机810 min。(2)脱离呼吸机后即刻将输氧导管通过气管插管插至隆突水平，输入100026Lmin。(3)密切观察胸、腹部有无呼吸运动。(4)脱离呼吸机810min检测PaC02。3、结果判定 若PaCO260mmHg或有慢性二氧化碳潴留的病人PaCO2超过原有水平20mmHg，仍无呼吸运动，即可确定无自主呼吸。4、注意事项(1)自主呼吸激发试验可能出现明显的血氧饱和度下降、血压下降、心率加快或减慢、心律失常等，此时即刻终止试验，并宣告本次试验失败。为了避免自主呼吸激发试验对下一步确认试验的影响，应将该试验放在脑死亡判定的最后一步。(2)自主呼吸激发试验至少由两名医师(一名医师监测呼吸、血氧饱和度、心率、心律和血压，另一名医师管理呼吸机)和一名护士(管理输氧导管和抽取动脉血)完成。确认试验 （一）正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）1、环境条件：同脑电图（EEG）2、诱发电位仪的基本要求：（1）放大器 低噪声0.5mV r.m.s 敏感性 0.52mV/mm 输入阻抗1000MW 共模抑制100dB 增益 120dB（2）信号平均器：数模转换器（ADC）16位（16bit），采样间隔（驻留时）0.2ms。3、刺激技术（1）刺激部位 腕横纹中点上2厘米正中神经走向的部位（2）减低刺激电极于皮肤间阻抗（用75酒精去脂）（3）分侧刺激（4）刺激参数 刺激方波时程：0.10.2ms，必要时可达0.5ms（注意防止烫伤）；刺激强度：强度指标为拇指屈曲约1cm，每次检测过程中强度指标均应保持一致；刺激频率：15Hz；4、记录技术（1）通道数 至少应有4个通道（2）电极 通常采用盘形电极，必要时也可用针形电极（3）电极安放 部位参考EEG国际1020系统，电极部位如下：C3和C4分别在国际1020系统的C3和C4后2厘米，刺激对侧时C3或C4称Cc，在刺激同侧时称Ci Fz（与EEG同）C6s（C2s）位于颈椎6或2的棘突 Cli和Clc分别在同侧或对侧锁骨中点上方1厘米（4）电极导联组合 第一通道：CliClc（N9）第二通道：C6sClc（N13）第三通道：CcFz或FPz（N20）第四通道：CiC2s或FzC2s（N18）（5）各电极阻抗：记录、参考电极的阻抗5KW（6）地线的放置与阻抗 刺激点上方5厘米，阻抗7KW（7）分析时间 50ms，必要时100ms（8）带通 10Hz2000Hz（9）平均次数 2000次（10）观察可重复性 每侧至少测试3次，3次的均值为测定值 5、结果判断（1）N9和N13存在（2）N20消失（3）N18消失 符合上述三点，可判定为阳性。6、注意事项 保持病人被检测肢体皮肤温度正常，必要时升温。（二）脑电图（EEG）1、环境条件（1）使用独立电源，对地电阻4W，必要时用稳压器。（2）必要时在脑电图描记期间暂停使用其他电器医疗仪器。2、脑电图仪参数设置（1）按国际1020系统安放电极，只安放8个记录电极（额极Fp1、Fp2；中央C3、C4；枕01、02；中颞T3、T4）。接地电极在额中线（Fz）。（2）电极间距离不应2mV的脑波活动，即脑电静息。（三）经颅多普勒超声（TCD）1、环境条件 无特殊要求。2、探头 2MHz脉冲波多普勒超声探头。3、参数设置（1）增益调整 根据频谱显示的清晰度调整增益的强度。（2）多普勒频率滤波 设为低滤波状态，不高于50Hz。4、检查部位和血管（1）颞窗 于眉弓与耳缘上方水平连线区域内检测双侧大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）和大脑后动脉（PCA）。（2）枕窗或枕旁窗 于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁检测椎动脉（VA）和基底动脉（BA）。5、血管的识别（1）MCA 经颞窗，深度4065mm，收缩期血流方向朝向探头，必要时在锁骨上窝通过颈总动脉压迫试验对检测血管予以确认；或经对侧眼窗，深度70mm以上，收缩期血流方向背离探头。（2）ACA1 经颞窗，深度5570mm，收缩期血流方向背离探头；或经过对侧眼窗，深度70mm以上，收缩期血流方向朝向探头。（3）PCA 经颞窗，深度5570mm，P1段收缩期血流方向朝向探头，P2段收缩期血流方向背离探头。（4）VA 经枕窗或枕旁窗，深度5580mm，收缩期血流方向背离探头。（5）BA 经枕窗或枕旁窗，深度80120mm，收缩期血流方向背离探头。6、结果判定（1）血流频谱 振荡波 在一个心动周期内出现收缩期正向（F）和舒张期反向（R）血流信号，血流方向指数（direction of flowing index,DFI）0.8，DFI1R/F。尖小收缩波（钉子波）收缩早期单向性正向血流信号，持续时间小于200ms，流速低于50cm/s。血流信号消失。（2）判定血管 前循环以双侧MCA为主要判定血管。后循环以BA为主要判定血管。（3）结果判定 颅内前循环和后循环均出现上述血流频谱现象之一者，即可判定为阳性。7、注意事项（1）经颞窗未检测到清晰的或完全检测不到血流信号时，必须排除颞窗不佳或操作技术造成的假象，对首次被检病人作出无血流信号结论时要非常谨慎。在检测病人时，颞窗和枕窗应同时检测，并根据病人双顶径大小适当调整颞窗血管检测深度。（2）在颞窗透声不良时，于闭合眼睑上检测同侧颈内动脉虹吸部各段、对侧MCA和ACA1。（3）重复检测（间隔时间不少于2小时）均检测到上述频谱现象改变之一。（4）除外脑室引流、开颅减压术和外周动脉收缩压90mmHg等影响脑血流的因素。(四)确认试验顺序 确认试验的优选顺序依次为SLSEP、EEG、TCD。确认试验应至少2项符合脑死亡判定标准。五、判定步骤 第一步进行脑死亡临床判定，符合判定标准(深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸)的进入下一步。第二步进行脑死亡确认试验，至少2项符合脑死亡判定标准的进入下一步。第三步进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证自主呼吸消失。上述三个步骤均符合脑死亡判定标准时，确认为脑死亡。2011.08.05