2023年甘肃地区医疗保险异地就医的问题及对策分析.docx

甘肃地区医疗保险异地就医的问题及对策分析 医疗保险异地就医存在的问题及对策分析 在我国的经济社会生活中，因为优质医疗资源的分布不均衡，患者异地就医的现象时有发生。但各地医疗保险偿付标准和管理方式的差异，而且各地医保未能实现联网，造成医保参保人在前往异地进行诊疗时，将垫付更多的诊疗费用，增加了患者的经济负担，也十分有可能产生更多的管理漏洞，造成国家医保基金的损失。当前我国的医疗保险制度，起着保证民心稳定和社会稳定、促进和谐社会的构建以及本着方便群众、减少医疗支出负担的精神提供公共医疗效劳的社会作用。如果医保制度不能顺利便捷地为患者提供效劳减轻负担，那么大大地违背了医保制度建立的初衷。因此，必须加强对医保参保人员的异地就医的管理，针对当前医保管理中存在的标准不 一、执行不力的现象进行制度上的完善和管理上的加强，使我国的医保制度随着我国经济社会的开展不断向着人性化、便利化、现代化方向持续完善与进步。 关键词：医疗保险；异地就医；问题；对策 analysisoftheproblemsandcountermeasureofmedicalinsurance differentgoesseeadoctor abstractbecauseoftheunevendistributionofhigh-qualitymedicalresourcesinchina'seconomicandsociallife，haveoccurredinpatientsoff-sitemedicalphenomenon.aroundmedicalinsurancereimbursementstandardsandmanagementstyledifferences，butalsoaroundthemedicarefailstonetworked，causetogooff-siteclinics，healthinsuranceinsuredwilladvancemedicalexpenses，andincreasetheeconomicburdenofpatients，butalsoverymayproducemoreloopholesinmanagement，resultinginthelossofthenationalhealthinsurancefund.china'smedicalinsurancesystemplaystoensurethesupportofthepeopleandsocialstability，andpromotethebuildingofaharmonioussocietyandsocialroleintheprovisionofpublichealthservicesinlinewiththespiritofconvenientforthemasses，andtoreducetheburdenofmedicalexpenses.ifthehealthcaresystemisnotsmoothandconvenientforpatientstoprovideservicestoreducetheburden，contrarytotheoriginalintentionofthehealthinsurancesystemwasestablishedgreatly.therefore，itisnecessarytostrengthenthemanagementofoff-sitemedicaltreatmenttomedicareinsured，differentstandardsexistforthecurrenthealthcaremanagement，ineffectiveimplementationofthephenomenaontheimprovementandmanagementofinstitutionalstrengthening，sothatourcountry'shealthinsurancesystemaschina'seconomicthedevelopmentofsocietyconstantlytowardhumanefacilitation，themodernizationofcontinuousimprovementandprogress. keyword：medicalinsurance;differentgoesseeadoctor;problems;countermeasure 目录 1绪论......................................................................41.1研究背景及意义......................................................41.2国内外相关研究综述..................................................41.2.1国外研究现状...................................................41.2.2国内研究现状...................................................51.3研究思路及方法......................................................52医疗保险异地就医成因分析..................................................62.1城市化进程的加快....................................................62.2人口老龄化的加剧....................................................62.3医疗卫生条件的差异..................................................73医疗保险异地就医现状及存在问题............................................73.1医疗保险异地就医现状.................................................73.2医疗保险异地就医存在问题.............................................84医疗保险异地就医存在问题的原因分析........................................94.1医疗保险政策不统一...................................................94.2医疗保险信息网络障碍.................................................94.3医疗秩序混乱.........................................................94.4医保机构之间协作较少................................................20235我国医疗保险异地就医问题的对策建议.......................................20235.1多渠道监管..........................................................20235.2实现有医保监管的异地就医............................................20235.3完善相关手续，防范并杜绝医疗欺诈行为................................20235.4实现区域间联合协同管理..............................................115.5建设统一的计算机系统................................................115.6提高统筹层次，渐进实现全国区域协同管理..............................126结论.....................................................................12 1绪论 1.1研究背景及意义 随着根本医疗保险覆盖面的不断扩大，社会经济的开展以及跨区域就业和人口流动的日趋频繁，使医疗保险参保人员中异地就医的人数日益增多，异地就医问题逐渐成为社会关注的热点。截止至2023年，我国医保覆盖面到达95%以上。202322年1月施行的城镇企业职工根本养老保险关系转移接续暂行方法，同年7月开始施行的流动就业人员根本医疗保障关系转接接续暂行方法，这两项政策的出台有利于进一步扩大我国社会保障体系的覆盖面。十七大报告将医药卫生体制改革作为民生的重要方面进行阐述，提出“到2023年人人享有根本卫生保健〞的目标，我国全民医保时代即将到来。 目前，虽然我国医疗保险制度改革已逐步完善开展，并取得了阶段性成果，但是，“看病难，看病贵，报销难，负担重〞仍然是当前群众呼声很高的热点问题之一，然而这些矛盾在异地就医人群中又显得尤为突出。为了贯彻新医改精神，人社部[202322]190号文件提出，加强异地就医地的医疗效劳监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的费用结算。然而，这一切只是从政策层面对根本医疗保险异地就医结算效劳工作进行了标准，并没有从根本上缓解根本医疗保险中异地就医问题。异地就医问题不仅是医疗保险部门的管理问题，也是社会问题、经济问题和政治问题。这个问题的存在与解决直接影响了现行医疗保险政策的顺利执行，关系到异地人员社会保障水平的提高。 1.2国内外相关研究综述 理论界对是否应当实行医疗保险异地转移己达成了共识，且成为国家极度关注的一个问题。但就如何实现真正意思上的社会统筹，做到异地转移无障碍，各方专家意见还有待统一。 1.2.1国外研究现状 1.2.1.1委托管理模式 在医保制度长期开展的过程中，各国根据自身国情形成了独特的医保体系，开发出了许多成功的医疗保险运行模式。不同于中国的城乡二元社会经济体制，兴旺国家的医疗保险体制是建立在城乡一体化根底之上的，相比照拟完善。其基金的管理也主要是在政府的授权和监管下，委托第三方进行管理，即独立于政府之外的第三方社会管理机构。这类组 4织在全国范围内均有医疗保险基金管理分支机构，医疗保险基金结算、报销等管理工作实行统一的网络化管理模式，可以有效的控制和躲避医疗风险与道德风险，减少医疗保险基金监管本钱。 1.2.1.2统一管理模式 在国外，很多国家的医疗保险基金征缴实行的是国家或者州级统筹，这种较高层次的统筹标准在管理体制的设计上，打破了地域和职业的限制，实现医疗保险“一卡通〞。居民可以在指定的医疗机构就医并享受医疗保险报销效劳。实行市场医疗保险模式的美国，主要是以商业医疗保险为主，社会医疗保险方案作为补充，居民在保险市场购置医疗效劳卡后即可在美国任何一家医疗机构就医，并享受舒适的医疗卫生效劳；实行国家医疗保险模式的英国，对居民的就医程序有着严格的规定，为异地就医等行为的有序进行提供了保证。 1.2.2国内研究现状 国内专家学者主要从管理理论上对异地就医管理及其风险控制进行了研究，具代表性的主要有：戴伟（202322）从加强医疗保险管理网络建设、加强异地就医管理的审批、加强异