2023年院感整改报告.docx

篇一：院感整改报告 医院感染管理整改报告 2023年9月29日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反响会上通报）： 1、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理； 2、医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺； 3、院感制度：医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果； 4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差； 5、未设置传染病预检分诊点； 6、医院无独立设置的营养科。 现场检查中： 1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。 2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。 3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。 整改措施： 1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。 2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市 级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作开展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。 3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作方案，落实制度，作好检查反响持续改进，全面搞好医院感染管理工作。 4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。与XX市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。 5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。 6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。 7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。 篇二：院感整改措施 1、组织管理经过一系列医院感染知识的培训后，大局部科室有专人负责全院医院感染管理工作，负责医院感染管理的人员均持有当年医院感染培训合格证，但医院人员流动大，接受培训的局部人员已离开了原机构。 2、建筑布局感染科门诊、产房建筑布局及流程不符合卫生学要求，产房区域内无隔离产房的现象存在。 3、消毒液的监测。局部科室开展了用试纸检测含抓消毒剂的氯含量有时未到达所需浓度，主要原因为思想不重视，监测意识不到位。 4、医院感染知识培训大局部已将学习内容进行培训，对每一位护士进行考试，虽进行了培训，但资料欠缺， 5、规章制度方面全院的医院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照执行尚欠缺。 6、医院感染病例监测。住院患者的也均未全部开展医院感染病例监测。 7、现场提问局部护士长比较重视医院感染管理，小局部医生对医院感染定义的掌握不够。进行医院感染的监测是发现医院感染的发生原因和分布特点，制定有针对性防治措施，抑制防止医院内感染的流行，降低医院内感染发生率的必然要求和前提条件。 医院感染管理措施： 1、进一步加强医院感染管理，要求医院感染管理委员会或小组，负责技术指导医院感染管理工作，负责进行技术指导，使控制医院感染的相关问题得到及时的指导和改进意见。 2、强化领导意识医院感染管理工作是医院管理工作的重要内容之一，一个医院的医院感染管理水平在一定程度上反映了该医院的领导水平和管理水平。提高医院各级领导对医院感染管理的认识，是搞好医院感染管理的前提和关键。所以在屡次医院感染知识的培训班中，均要医院院长一定要参加培训，强化领导的医院感染管理意识，在医院感染管理工作做的较好的医院就表达了这一重要性。 3进一步标准我院感染管理工作。本着效劳基层的原那么，组织制定统一的医院感染管理措施，便于遵照执行。 4、加强全体医务人员的医院感染学教育医院感染学教育是伴随着医院感染学的建立而开展的，其目的就是要使全体医务人员掌握预防和控制医院感染根本知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，以确保医疗平安和质量。针对医院的人员素质参差不齐，流动性大等特 点，采取集中、个别、院内、院外培训等方式，加强全 体医务人员的医院感染学教育。 5、开展医院感染病例监测随着医院的逐步开展，住院患者将增多，针对目前监测的现状，对其质量和诚信的要求极高极严，在医院医疗质量管理体系中医院感染管理是一个必不可少的重要环节，通过以上的改进措施，使医院感染管理工作有据可依，有章可循，走向标准化、标准化和科学化管理，促进走上健康开展的道路。 篇三：院感整改措施 二级医院评审院感存在问题整改措施 存在问题： 1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培 训及医院感染委员会议。 2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。 3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。 4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。 5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。 6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院 未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。 7、医院未开展多重耐药菌监测。 8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科 室紫外线强度监测未按时进行。 9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。 2023、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施： 1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训方案，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议 2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。 3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习 中）。在新医院组建微生物室。 4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反响到各个科室。 5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。 6、各个科室一定要掌握消毒技术标准，按标准要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗平安。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。 7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。 8、院感科加强检查。 9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。 2023、传染病报告要按年方案要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种工程，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。 院感科 2023年9月26日 第7页 共7页