先心病介入封堵术中并发症的观察与处理.ppt

先心病介入封堵术中并发症的先心病介入封堵术中并发症的 观察与处理观察与处理 荆丽敏荆丽敏 武警总医院武警总医院 武警部队心血管介入中心武警部队心血管介入中心 “扶贫救心”受到各级领导的高度关注“扶贫救心”受到各级领导的高度关注 Congenital Heart Disease CHD 先天性心脏病（简称先心病），是指在人胚胎先天性心脏病（简称先心病），是指在人胚胎发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合的心脏，称为先天性心脏病。能闭合的心脏，称为先天性心脏病。先天性心先天性心脏病脏病（CHD）房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 肺动脉瓣狭窄 冠状动脉瘘 主动脉缩窄 Congenital Heart Disease CHD 1970 1980 1990 2000 不开刀、创伤小、无痛苦、不留疤痕；不开刀、创伤小、无痛苦、不留疤痕；术后恢复快，住院时间短；术后恢复快，住院时间短；效果明确，可以达到与外科相同的根治效果；效果明确，可以达到与外科相同的根治效果；总体费用低，可为大众接受。总体费用低，可为大众接受。先心病介入治疗的优势先心病介入治疗的优势 先心病介入治疗技术分类先心病介入治疗技术分类 经皮球囊瓣膜成形术（经皮球囊瓣膜成形术（PBPVPBPV、PBAVPBAV）球囊血管成形术及支架置入术（球囊血管成形术及支架置入术（CoACoA）血管栓塞术（血管栓塞术（PAVFPAVF、CAFCAF，体肺侧支，体肺侧支)先心病封堵术先心病封堵术 (PDA(PDA、ASDASD、VSD)VSD)哪些先心病可以介入治疗？房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASD）室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）先天性瓣膜狭窄（先天性瓣膜狭窄（PSPS，ASAS，TSTS，MSMS）冠状动脉瘘（冠状动脉瘘（CAF)CAF)肺动静脉瘘肺动静脉瘘(PAVF)(PAVF)主动脉缩窄（主动脉缩窄（CoACoA）主肺间隔缺损（主肺间隔缺损（APDAPD）肺动脉分支狭窄肺动脉分支狭窄 先心病主要检查方法先心病主要检查方法 明确诊断方法明确诊断方法 辅助诊断方法：辅助诊断方法：病史及体格检查病史及体格检查 X X线检查线检查 心电图心电图 超声心动超声心动图图 心脏导心脏导管检查管检查 心血管心血管造影造影 其它检其它检查查 房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASD）ASDASD是指房间隔在发育过程中出现异常，左、右心是指房间隔在发育过程中出现异常，左、右心房之间仍残留半闭的房间孔，占成人先心病的房之间仍残留半闭的房间孔，占成人先心病的20%20%-30%30%。男女比例为。男女比例为1:(1.51:(1.53)3)。房间隔缺损（房间隔缺损（ASD）症症 状状 一般单纯一般单纯ASDASD的临床症状常的临床症状常不典型，大多数患者因查体不典型，大多数患者因查体时发现杂音而就诊。时发现杂音而就诊。部分患者可有活动后心悸、部分患者可有活动后心悸、气短，多数人在成人期出现气短，多数人在成人期出现 极少数患者在婴幼儿期会出极少数患者在婴幼儿期会出现呼吸急促、多汗、活动受现呼吸急促、多汗、活动受限等限等 体体 征征 心前区可发现隆起心前区可发现隆起;听诊于胸听诊于胸骨左缘骨左缘2 2、3 3肋间可闻及肋间可闻及级柔和的收缩期杂音，可级柔和的收缩期杂音，可伴有第二心音分裂。伴有第二心音分裂。肺动脉压力增高者可闻及肺肺动脉压力增高者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进。动脉瓣区第二心音亢进。若合并三尖瓣关闭不全者于若合并三尖瓣关闭不全者于剑突下可闻及收缩期杂音。剑突下可闻及收缩期杂音。ASD封堵术适应症封堵术适应症 年龄年龄:通常通常3 3 岁；岁；直径直径5 mm,5 mm,伴右心容量负荷增加伴右心容量负荷增加,36 mm,36 mm 的继的继 发孔型（发孔型（IIII孔型）左向右分流孔型）左向右分流ASDASD；缺损边缘至冠状静脉窦缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距上、下腔静脉及肺静脉的距 离离5 mm;5 mm;至房室瓣至房室瓣7 mm7 mm；房间隔的直径房间隔的直径 所选用封堵伞左房侧的直径；所选用封堵伞左房侧的直径；不合并必须外科手术的其他心脏畸形；不合并必须外科手术的其他心脏畸形；外科术后残余分流外科术后残余分流 室间隔缺损室间隔缺损(VSD)(VSD)VSDVSD指胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常通道，是指胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常通道，是最常见的先心病之一，约占最常见的先心病之一，约占25%25%。膜周膜周 肌部肌部 室间隔缺损室间隔缺损(VSD)(VSD)症症 状状 直径直径5mm5mm，尤其是，尤其是3mm3mm者，多无临床症状，仅在查者，多无临床症状，仅在查体时发现心杂音。体时发现心杂音。直径大的直径大的VSDVSD缺损患儿，缺损患儿，可有多汗、呼吸急促、喂养可有多汗、呼吸急促、喂养困难、反复上呼吸道感染、困难、反复上呼吸道感染、生长发育迟缓及活动受限等生长发育迟缓及活动受限等表现。表现。体体 征征 典型杂音于胸骨左缘典型杂音于胸骨左缘3 3、4 4 肋间可闻及肋间可闻及级以上粗糙的全级以上粗糙的全收缩期杂音，心前区可触及收收缩期杂音，心前区可触及收缩期震颤。缩期震颤。合并重度肺动脉高压者，可合并重度肺动脉高压者，可无心杂音，或闻及肺动脉瓣及无心杂音，或闻及肺动脉瓣及三尖瓣反流杂音，但肺动脉瓣三尖瓣反流杂音，但肺动脉瓣区第二心音明显亢进。区第二心音明显亢进。VSDVSD封堵术适应症封堵术适应症 膜周部膜周部VSD:(1)VSD:(1)年龄年龄:通常通常3 3 岁岁;(2);(2)对心脏有血流对心脏有血流动力学影响的单纯性动力学影响的单纯性VSD;(3)VSD VSD;(3)VSD 上缘距主动脉右冠瓣上缘距主动脉右冠瓣2 mm,2 mm,无主动脉右冠瓣脱入无主动脉右冠瓣脱入VSD VSD 及主动脉瓣返流；及主动脉瓣返流；肌部室缺肌部室缺,通常通常5 mm5 mm；外科手术后残余分流；外科手术后残余分流；其他其他:心肌梗死或外伤后室缺；心肌梗死或外伤后室缺；无右向左分流，无重度肺动脉高压；无右向左分流，无重度肺动脉高压；动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)(PDA)动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉，如动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉，如1 1岁后仍未闭塞，称岁后仍未闭塞，称为为PDA.PDA.发病率占先心病的发病率占先心病的12.012.0 21.121.1，男女比例为，男女比例为 3 3：1 1。动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)(PDA)症症 状状 小直径的小直径的PDAPDA，患儿可无症状，患儿可无症状 中等大小的中等大小的PDAPDA，患儿可表现为发，患儿可表现为发育迟缓、反复呼吸道感染、乏力等育迟缓、反复呼吸道感染、乏力等 大直径的大直径的PDAPDA，婴儿出生后可发生，婴儿出生后可发生心力衰竭伴呼吸急促、心动过速和心力衰竭伴呼吸急促、心动过速和喂养困难。个别患者可并发感染性喂养困难。个别患者可并发感染性心内膜炎。心内膜炎。体体 征征 一般一般PDAPDA直径直径2mm2mm者，于胸骨左缘者，于胸骨左缘1212肋间可闻及连续性机械样杂音肋间可闻及连续性机械样杂音，部分患者可触及震颤；脉压增大，部分患者可触及震颤；脉压增大 肺动脉压力增高者，可闻及肺动脉肺动脉压力增高者，可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进。瓣区第二心音亢进。伴有右向左分流者，可有差异性紫伴有右向左分流者，可有差异性紫绀及杵状指。绀及杵状指。若若PDAPDA直径直径2mm2mm者或未闭导管迂曲者或未闭导管迂曲伴狭窄者，可无心杂音或仅闻及轻伴狭窄者，可无心杂音或仅闻及轻度收缩期杂音。度收缩期杂音。PDAPDA封堵术适应症封堵术适应症 具有临床症状、心脏超负荷表现或有连续性杂音具有临床症状、心脏超负荷表现或有连续性杂音 不合并需外科手术的心脏畸形的不合并需外科手术的心脏畸形的PDAPDA 体重体重4kg4kg Congenital Heart DiseaseCongenital Heart Disease（CHDCHD）心律失常 瓣膜关闭不全 残余分流与溶血 封堵器脱落 血管并发症 冠脉气栓 拔管综合征 主要并发症主要并发症 心脏、大血管穿孔 心脏、大血管穿孔和心包压塞心脏、大血管穿孔和心包压塞 心包压塞心包压塞 急性心包压塞急性心包压塞 迟发性心包压塞迟发性心包压塞 心脏介入操作中最为严重的并发症之一心脏介入操作中最为严重的并发症之一 心律失常心律失常 操作欠熟练,手术时间过长,手术器械反复刺激导致传导系统损伤 缺损较大,选用大封堵器、小腰大边封堵器,封堵器释放后压迫传导束 封堵器选择过大,释放后存在张力 输送鞘过大或操作不当,反复刺激传导系统 心脏传导束解剖位置变异 5岁以下儿童易发生传导阻滞 传导阻滞的预防与处理传导阻滞的预防与处理 提高介入操作技巧提高介入操作技巧,防止过度刺激及压迫传导束防止过度刺激及压迫传导束,减少局部组织水肿减少局部组织水肿,可以降低传导阻滞的发生率可以降低传导阻滞的发生率 一旦术中出现心律失常一旦术中出现心律失常,及时暂停操作或将导管、及时暂停操作或将导管、导丝撤离导丝撤离VSDVSD部位部位,观察心律的变化，若出现传导观察心律的变化，若出现传导阻滞应立即给予糖皮质激素、阿托品静脉注射等阻滞应立即给予糖皮质激素、阿托品静脉注射等相应处理相应处理;对对ASDASD、VSDVSD患者患者,术中、术后常规心电监护及心电术中、术后常规心电监护及心电图检查，介入治疗后图检查，介入治疗后2 2个月内应注意避免剧烈咳嗽个月内应注意避免剧烈咳嗽和活动和活动,减少封堵器对周围组织的刺激减少封堵器对周围组织的刺激 VSDVSD患者术后患者术后AVBAVB发生时间可能较晚发生时间可能较晚,故故VSDVSD封堵术后封堵术后应住院观察应住院观察1 1周以上周以上,可常规应用糖皮质激素可常规应用糖皮质激素35 d,35 d,行动态心电图检查及早发现间歇性行动态心电图检查及早发现间歇性AVBAVB 严重的房室传导阻滞不能自行恢复，严重的房室传导阻滞不能自行恢复，必要时行永久起搏器置入术必要时行永久起搏器置入术 残余分流与溶血的发生因素残余分流与溶血的发生因素 封堵器移位是术后较晚发生残余分流加重的原因 2 3 封堵器过大或过小 1 病变形态特殊如多发孔型缺损、缺损直径过大等 残余分流常见于残余分流常见于PDAPDA和和VSDVSD封堵术患者封堵术患者,ASD,ASD封堵术后也可出现小的封堵术后也可出现小的分流在术后早期常会遇到分流在术后早期常会遇到,一般可随着封堵器内的血栓形成而消失。一般可随着封堵器内的血栓形成而消失。残余分流与溶血的处理措施残余分流与溶血的处理措施 严格掌握介入指征严格掌握介入指征,封堵器选择适当封堵器选择适当,封堵要完全封堵要完全 有残余分流者应严密观察尿量及颜色有残余分流者应严密观察尿量及颜色 发现溶血可使用激素、碱性药物，防止肾衰发现溶血可使用激素、碱性药物，防止肾衰 弹簧栓子再次封堵弹簧栓子再次封堵 外科手术外科手术 血管主要并发症血管主要并发症 局部血栓形成 血管 狭窄 血管 夹层 血管 穿孔 动静脉瘘 动脉瘤形成 主动脉心房瘘 血管主要并发症处理血管主要并发症处理措施措施 通常局部加压包扎，减少下肢活动。通常局部加压包扎，减少下肢活动。出血过多、血肿大且血压下降时，应加压止血，并出血过多、血肿大且血压下降时，应加压止血，并适当补液或输血。适当补液或输血。对不能压迫治愈的较大的假性动脉瘤，可进行超声对不能压迫治愈的较大的假性动脉瘤，可进行超声指导下瘤体内注射小剂量凝血酶原或立止血治疗。指导下瘤体内注射小剂量凝血酶原或立止血治疗。封堵器脱落封堵器脱落 脱入左心房 脱入左心室 脱入肺动脉 脱入右心室 脱入右心房 ASD封堵器一般脱落位置 封堵器脱落封堵器脱落 封堵器