停药率和TTD.ppt

停药率和停药率和TTD：抗精神病药长：抗精神病药长期效应的重要评价指标期效应的重要评价指标 精神分裂症需要长期药物治疗精神分裂症需要长期药物治疗 指南指出指南指出 精神分裂症经过急性精神分裂症经过急性期治疗后仍需期治疗后仍需3-6个月个月的巩固期治疗及更长的巩固期治疗及更长时间的维持期时间的维持期 对于慢性或难治性患对于慢性或难治性患者还需延长巩固期及者还需延长巩固期及维持期的治疗时间维持期的治疗时间 降低复发降低复发 降低住院风险降低住院风险 改善患者症状改善患者症状 恢复社会功能恢复社会功能 减少患者及家庭减少患者及家庭的经济花费的经济花费 如何客观评价抗精神病药物的长期疗效？如何客观评价抗精神病药物的长期疗效？1.舒良主编.精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社.2007年6月 抗精神病药疗效评价研究的现状抗精神病药疗效评价研究的现状(1)抗精神病药临床疗效评估的注册试验时间为4-12周 即使试验结果为阳性，对于精神分裂症等慢性精神疾病无法判定其长期临床结局 许多药物上市后的维持治疗研究结果迥异 2.昂秋青,张明圆.中华精神科杂志.2007;40(1):1-4.随机双盲对照研究设计严格筛选入组患者 由于排除有其他合并用药及精神-躯体共病的患者，因而难以代表真实的患者群体 有关精神分裂症的急性期及维持期治疗研究，均采用了量表作为首要疗效指标 优点：客观评定临床疗效 缺点：难以涵盖患者的临床结局 抗精神病药疗效评价研究的现状抗精神病药疗效评价研究的现状(2)2.昂秋青,张明圆.中华精神科杂志.2007;40(1):1-4.抗精神病药研究的新趋势抗精神病药研究的新趋势 越来越多的研究者选择自然状态下的开放开放性观察研究性观察研究以验证药物的疗效 越来越多的临床结局的考量指标不再是某一量表的评分，而是TTD(停药前持续服药时间，time to discontinuation)2.昂秋青,张明圆.中华精神科杂志.2007;40(1):1-4.作为真实环境下的长期疗效指标的必需条件作为真实环境下的长期疗效指标的必需条件 长期随访，而非短期检测获得 与现有疗效指标有较高的一致性及相关性 既能反映医生对药物的评价，也能反映患者的评价 不仅能反映药物的疗效，还要反映药物的安全性和耐受性 2.昂秋青,张明圆.中华精神科杂志.2007;40(1):1-4.停药率作为评估指标的荟萃分析研究停药率作为评估指标的荟萃分析研究 奥氮平相对于下列药物继续治疗的风险比(95%可信区间)p 利培酮 1.3(1.1,1.6)0.0047 齐拉西酮 1.6(1.4,2.0)0.0001 氟哌啶醇 1.4(1.2,1.7)12w)回顾性荟萃分析 奥氮平奥氮平(再普乐再普乐)持续治疗的可能性更高持续治疗的可能性更高 停药率作为评估指标的荟萃分析停药率作为评估指标的荟萃分析 3.Stauffer VL,et al.Schizophr Bull,2005;31:504-8.13项奥氮平与其他抗精神病药物的随机、双盲试验(治疗时间12w)回顾性荟萃分析 不同抗精神病药治疗的停药率 停药率停药率/TTD作为评估指标的汇总分析作为评估指标的汇总分析 4.Kinon BJ,et al.J Clin Psychopharmacol.2006;26:632-7.4项为期24-28周的双盲对照研究汇总分析 再普乐治疗的停药率明显低于其他非典型抗精神病药(46%vs 60.6%,P0.001)停药率停药率/TTD作为评估指标的汇总分析作为评估指标的汇总分析 4.Kinon BJ,et al.J Clin Psychopharmacol.2006;26:632-7.4项为期24-28周的双盲对照研究汇总分析 再普乐治疗患者因疗效不佳/症状恶化的停药率明显低于其他抗精神病药(14.2%vs 24.6%,P0.001)停药率停药率/TTD作为评估指标的汇总分析作为评估指标的汇总分析 4.Kinon BJ,et al.J Clin Psychopharmacol.2006;26:632-7.4项为期24-28周的双盲对照研究汇总分析 再普乐治疗的TTD明显长于其他非典型抗精神病药(19.11 vs.16.14周;P 0.001)CATIE：抗精神病药物临床干预有效性试验：抗精神病药物临床干预有效性试验 首个以首个以TTD为首要疗效指标的大型、多中心、前瞻性研究为首要疗效指标的大型、多中心、前瞻性研究 5.Lieberman JA,et al.N Engl J Med.2005;353(12):1209-23.美国的 57个临床中心参与，1460例精神分裂症患者：不是首次发病，不是难治性精神分裂症 允许有合并用药、合并症和药物滥用问题允许有合并用药、合并症和药物滥用问题 由于齐拉西酮的标签警告，要排除心脏病 患者随机分组 奥氮平7.5-30mg/d 利培酮1.5-6.0mg/d 喹硫平200-800mg/d 齐拉西酮40-160mg/d 第一代抗精神病药奋乃静8-32mg/d 治疗时间：18个月 任何任何/各种原因所致停药的停药率和各种原因所致停药的停药率和TTD 停药患者的%总体 74 再普乐 64 利培酮 74 奋乃静 75 齐拉西酮 79 喹硫平 82 注：再普乐与奋乃静相比(p=.021)以及再普乐与齐拉西酮相比(p=.028)在对多组比较进行统计学校正后无显著意义(多组比较的校正有显著意义对奋乃静需要的 p值为.017，对齐拉西酮需要的p值为.013)。再普乐与喹硫平相比p.001 再普乐与利培酮相比p=.002 5.Lieberman JA,et al.N Engl J Med.2005;353(12):1209-1223.因缺乏疗效而停药前的持续服药时间因缺乏疗效而停药前的持续服药时间 5.Lieberman JA,et al.N Engl J Med.2005;353(12):1209-1223.再普乐与喹硫平、利培酮和奋乃静相比p.001 任何任何/各种原因所致各种原因所致TTD中位数（月）中位数（月）5.Lieberman JA,et al.N Engl J Med.2005;353(12):1209-1223.SCAP：美国精神分裂症治疗及评估计划：美国精神分裂症治疗及评估计划 大规模、多中心、非随机自然观察性研究大规模、多中心、非随机自然观察性研究 旨在弥补CATIE研究的某些缺陷：RCT研究是否适用于开放的真实临床环境下的自然状态 中效价奋乃静与第2代抗精神病药的对照结果是否适用于低、高效价第1代抗精神病药 2327例患者，随访1年 第1代：低效价、中效价、高效价 第2代：氯氮平、奥氮平、利培酮、奎硫平、齐拉西酮 6.Ascher-Svanum H,et al.BMC Psychiatry.2006;6:8.6.Ascher-Svanum H,et al.BMC Psychiatry.2006;6:8.SCAP：TTD第第2代代 vs 第第1代代*第第2代抗精神病药的平均代抗精神病药的平均TTD明显长于第明显长于第1代抗精代抗精神病药（神病药（p0.01）6.Ascher-Svanum H,et al.BMC Psychiatry.2006;6:8.SCAP：TTD第第2代代 vs 第第1代代 与中效价第与中效价第1代抗精神病药奋乃静相比，代抗精神病药奋乃静相比，只有再普乐、氯氮只有再普乐、氯氮平的平的TTDTTD有显著统计学差异有显著统计学差异(p0.05)(p0.05)非典型和典型抗精神病药治疗中至所有原因所致停药前的平均时间 CATIE和和SCAP研究的主要发现研究的主要发现 与既往同类研究结果一致，第2代抗精神病药的TTD长于第1代抗精神病药 第2代抗精神病药之间的停药率低于第1代抗精神病药 第2代抗精神病药之间的TTD存在差异：再普乐的TTD最长，其后依次为利醅酮、喹硫平和齐拉西酮 2.昂秋青,张明圆.中华精神科杂志.2007;40(1):1-4.治疗时间与临床预后具有明显的相关性治疗时间与临床预后具有明显的相关性 对6项治疗时间长于24周的随机双盲对照汇总分析显示：完成治疗的患者的PANSS总分、PANSS因子分和SF-36总分及因子分的改善程度均显著优于未完成治疗的患者(P0.05)研究提示，TTD与精神分裂症患者的临床症状及功能水平的预后之间具有相关性 2.昂秋青,张明圆.中华精神科杂志.2007;40(1):1-4.大规模荟萃分析以现有指标评估了大规模荟萃分析以现有指标评估了 第第2代抗精神病药的临床疗效代抗精神病药的临床疗效 1953-2002年发表的有关精神分裂症患者的临床试验 124项随机对照试验比较了第2代与第1代抗精神病药，18项研究比较了第2代抗精神病药之间的疗效 采用效应指数作为评估及比较指标 7.Davis JM,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60(6):553-64.有关有关TTD的研究与现有指标的研究结果高度一致的研究与现有指标的研究结果高度一致 7.Davis JM,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60(6):553-64.再普乐、氯氮平、阿米舒必利和利醅酮的疗效明显优于第再普乐、氯氮平、阿米舒必利和利醅酮的疗效明显优于第1代代抗神经病药，其余抗神经病药，其余6种无显著差异种无显著差异 一些第一些第2代抗精神病药物优于第代抗精神病药物优于第1代，但其并不同质代，但其并不同质 10种药物的在每项研究中的效应指数(实心圆)，正效应指数提示第2代抗精神病药疗效更好。短横表示各个药物的平均效应指数 效应指数效应指数 停药率和停药率和TTD：重要的抗精神病药总体效应指标重要的抗精神病药总体效应指标 反映了医患双方对药物疗效、安全性及耐受性的全面评估 集中评判了药物治疗的多方面，包括疗效、耐受性及其他影响治疗决策的“真实环境”荟萃分析证实，该指标与现有的疗效指标具有高度相关性和一致性 大型临床研究显示，再普乐停药率低，长期治疗的TTD长于其他抗精神病药 2.昂秋青,张明圆.中华精神科杂志.2007;40(1):1-4.谢 谢！