休克血流动力学.ppt

ICU 2023/1/4 1 CASE 黄某，男，47岁“体检发现肝脏占位10天”入院 既往乙肝小三阳，HBV-DNA 22/8 左半肝切除术 病理：HCC ICU 2023/1/4 2 CASE 术中：腹腔广泛粘连，失血1200ml 术后：1小时内引流400ml 2次开腹：腹腔广泛渗血，腹壁多于腹腔 干纱加压、输血制品 手术时间：7h；术中出血：2900ml；术中尿量：1000ml；术中补液：7850ml；术后顺利拔管，转回病房 Hb90g/L ICU 2023/1/4 3 CASE 23/8 术后第一天 T 38.4 腹腔引流多 Hb 50g/L BP 70/40mmHg SpO2 85%（4L/min鼻导管吸氧）扩容补液、输血（Hb80g/L），肝周积液穿刺引流后无改善 ICU 2023/1/4 4 CASE 转入情况 23/8 3:30Am T 38.2；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F=80 双肺粗湿啰音，右上腹压痛 Lac 5.6mmol/L，CVP 8mmHg 气管插管 PaO2 91mmHg，SaO2 98%，P/F 140 液体复苏 HRHRABPABPCVPCVPLACLACNENEug/kg/mug/kg/minin补液补液ml/hml/h尿量尿量ml/hml/hHctHct4Am4Am14414491/5291/528mmHg8mmHg5.65.60.50.53003001001000.210.216Am6Am122122100/47100/470.50.550050050508Am8Am124124101/47101/479mmHg9mmHg4.34.30.50.550050050500.240.24ICU 2023/1/4 5 CASE 转入情况 T 38.2；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F=80 双肺粗湿啰音，右上腹压痛 Lac 5.6mmol/L，CVP 8mmHg 气管插管、积极液体复苏 MAP仍 65mmHg PaO2 91mmHg，SaO2 98%，P/F 140 去甲肾上腺素0.5ug/kg.min 诊断？休克 ICU 2023/1/4 6 诊断 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 梗阻性休克 过敏性休克 ICU 2023/1/4 7 CASE 低血容量性休克？外科手术后 失血量大 腹腔引流多 血色素下降 50g/L 乳酸增高 5.4mmol/L 感染性休克？手术时间长 腹腔粘连 2次开腹 发热 双肺湿啰音 WBC 25 109/L PCT 90ng/ml ICU 2023/1/4 8 CASE 心衰？ICU 血流动力学监测 漂浮导管 微截流 PiCCO 2023/1/4 9 ICU 2023/1/4 10 血流动力学监测 SWAN GANZ CO （L/min）12 PAWP （mmHg）10 SV （ml）45 SVR（dyn s cm-5）700 HR （bpm）132 MAP （mmHg）45 ICU 2023/1/4 11 诊断 失血性休克 肺部感染+ARDS 腹腔感染？感染 +SIRS +低血压 =感染性休克 T HR RR WBC 难以逆转难以逆转 CO SVR ICU 2023/1/4 12 复苏 复苏目标：中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h SCVO2 70%或SVO265%？ICU 2023/1/4 13 参数参数 置管时置管时 1小时小时 3小时小时 6小时小时 CO L/min 12 12.8 13.2 12.8 PAWP mmHg 10 16 15 16 SV ml 45 78 65 78 SVR dyn s cm-5 700 1000 860 1400 CVP mmHg 9 11 10 11 MAP mmHg 45 58 70 72 SVO2%60 62 62 68 治疗 是否需要液体复苏？感染性休克 组织灌注差 PAWP低 是否有容量反应性？PLR(+)SV？液体的选择？晶体或胶体扩容对病人预后的晶体或胶体扩容对病人预后的影响并没有差异影响并没有差异 ICU 2023/1/4 14 参数参数 置管时置管时 1小时小时 3小时小时 6小时小时 CO L/min 12 12.8 13.2 12.8 PAWP mmHg 10 16 15 16 SV ml 45 78 65 78 SVR dyn s cm-5 700 1000 860 1400 CVP mmHg 9 11 10 11 MAP mmHg 45 58 70 72 SVO2%60 62 62 68 治疗 血管活性药物 NE 0.5ug/kg/min？特利加压素 YES 4mg/d CVP达标，但SvO2 偏低 RBC 4u Hct 大于30%多巴酚丁胺2ug/kg/min 液体复苏同时或之后给予去甲肾上腺素和或多巴胺，只在休克难以逆转时给予血管加压素 CVP已经达到目标，但是SvO2仍旧不能达到65%，输注浓缩红细胞悬液使Hct 30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20gkg-1 min-1）ICU 2023/1/4 15 治疗 经验性应用泰能+稳可信 晶体+胶体 复苏 血管活性药物 去甲肾上腺素+特利加压素 输CRBC 多巴酚丁胺强心 CRRT清除炎性介质 治疗剂量3L/h（50ml/kg/h）ICU 治疗 液体复苏 2023/1/4 16 日期日期 12小时小时 第第1天天 第第2天天 第第3天天 液体平衡液体平衡+1000+1600+1200-900 晶体晶体 胶体胶体 去甲肾上腺素去甲肾上腺素ug/kg/min 0.50.4 0.3 0.20.1 0.1 可利新可利新 ug/kg/min 0.02 0.02 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 ug/kg/min 2 2 2 2 输血输血 4u ICU 2023/1/4 17 复苏 指标指标 置管时置管时 6小时后小时后 CVP (mmHg)8 11 MAP (mmHg)45 70 尿量尿量 (ml/kg/h)0.3 1.5 SVO2 (%)60 68 血乳酸血乳酸 (mmol/L)5.4 3.3 ICU 2023/1/4 18 治疗 第3天 休克纠正 NE0.1ug/kg/min 停用特利加压素 是否需要液体复苏 休克纠正 PAWP升高 是否有容量反应性 PLR（-）SV10 第第3天后天后 8.8 18 86 1100 10 75 72 参数参数 置管时置管时 1小时小时 3小时小时 6小时小时 CO L/min 12 12.8 13.2 12.8 PAWP mmHg 10 16 15 16 SV ml 45 78 65 78 SVR dyn s cm-5 700 1000 860 1400 CVP mmHg 9 11 10 11 MAP mmHg 45 58 70 72 SVO2%60 62 62 68 ICU 2023/1/4 19 治疗 8-25 8-27入ICU第4天 ICU 2023/1/4 20 治疗 强心利尿，限制入量，控制出量 AKA 强心 西地兰 0.4mg/d 多巴酚丁胺2-4ug/kg/min CRRT负平衡 第 天 尿量恢复 ml/d 日期日期 第第3天天 第第4天天 第第5天天 第第6天天 液体平衡液体平衡-1050 ml-1383 ml-462 ml-1108 ml ICU 2023/1/4 21 治疗 8-28 第5天 8-30 第7天 ICU 2023/1/4 22 预后 8-30 停用血管活性药 9-2 脱机拔管 9-5 转出ICU 9-22 出院 9-14 ICU 2023/1/4 23 诊断 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 梗阻性休克 过敏性休克 ICU 2023/1/4 24 Surgical intensive care medicine 2ed.2023/1/4 25 致谢 感谢中山一院重症医学科各位老师的悉心指导