2023年县城乡居民合作医疗实施情况调研报告.docx

县城乡居民合作医疗实施情况调研报告 根据县十六届人大常委会20xx年工作安排，为听取和审议县人民政府实施城乡居民合作医疗保险情况的报告，4月中旬至5月中旬，由县人大常委会副主任吴久华带着局部市、县人大代表、局部常委会组成人员、人代工委和医保局相关人员，深入青龙街道、凤鸣镇、龙角镇、故陵镇、南溪镇、江口镇、沙市镇、医保局、县医院、中医院、妇幼保健院、和平药房、局部乡镇卫生院和村卫生室，通过现场观察、召开座谈会、走访局部患者的方式开展了深入调研。现将有关情况报告如下： 一、根本成效 我县从20xx年试点实施农村合作医疗和20xx年实施城镇居民合作医疗（以下统称城乡居民合作医疗）以来，县政府及其相关职能部门高度重视，始终将城乡居民合作医疗作为改善民生、解决民困、构建和谐、促进开展的一项重要工作来抓，取得了显著成绩。 （一）参保补偿逐年提高。全县城乡合作医疗参保人数从202223年的121.3万人提高到2023年的126.2万人，参保率从93.15%提高到96.9%，当年筹集合作医疗基金从202223年的1.73亿元提高到2023年的3.69亿元，到2023年累计结余基金1.9亿多元，参保受益群众从202223年89.3万人次提高到2023年的127.4万人次，连续三年超额完成了市委、市政府下达的目标任务。群众“看病难、看病贵〞的问题得到有效缓解。 （二）组织机构比较健全。县政府成立由县长任主任的城乡居民合作医疗管理委员会，负责研究部署和协调解决重大问题；县政府、相关职能部门、乡镇（街道）的事权和责任更加明确，县政府对各部门和乡镇（街道）的管理考核制度、机制比较完善；在医保经办机构和定点医疗机构统一设置了居民医保效劳窗口；42个乡镇（街道）成立了社会保障效劳所，负责具体实施管理。 （三）补偿政策更加惠民。县政府在保障基金平安的前提下，遵循“大病统筹、兼顾小病〞的原那么，对合作医疗实施方案不断调整和优化，参保群众的医疗费用报销比例逐年提高。2023年门诊医疗费用补偿到达每人70元， 一、二、三级医院住院报销比例分别提高到80%、60%、43%，报销封顶线提高到9万元，特殊医疗病种增加到23种，群众就医治疗的补偿额度和范围逐年增加，从调研的基层人大代表、患者代表和群众反映看，普遍认为“合作医疗好〞，大大减轻了患病就医的经济负担。 （四）效劳质量不断优化。县政府及其医保、卫生等部门以创立群众满意窗口为载体，不断优化门诊、住院医疗和报账结算效劳，采取更加便民的措施，简化报账手续和流程，标准效劳行为，提升效劳质量水平。县、乡镇医疗效劳机构的医疗条件和效劳质量有所改善，参合群众市内门诊和住院就医补偿实现了出院结算，群众就医满意率不断提高。 （五）基金管理比较标准。为管好用好合作医疗基金，县政府制定了相应的管理制度和方法，在县财政局设立基金专户，实行管用别离，封闭运行；对全县61家县乡（镇）定点医疗机构和426个村卫生室执行根本药物目录和诊疗工程制度，实行“零利润〞销售药品，严格医保基金报账补偿的药品范围和价格管理；对乡镇卫生院和村卫生室实行一般诊疗费定额补偿制度（即一般门诊医疗乡镇卫生院按每人次补助8元，村卫生室每人次补助4元），确保基金支出的范围和额度总体可控；对门诊、住院医疗费补偿报销情况开展不定期检查，对基金的筹集和使用开展定期审计，确保基金运行平稳平安。 二、主要问题 城乡居民合作医疗工作虽然取得了显著成效，但在实施过程中仍然还存在一些不容无视的问题。主要表现在“一难三个不适应〞。 （一）合作医疗筹资比较困难。从调研的情况看，要完成市政府要求的参保目标任务，普遍存在代缴参保费现象，代缴比例一般占参合人数的三分之一左右。究其原因主要有五个方面：一是局部城乡居民长期外出务工，甚至举家外出，难以实现及时参保缴费；二是局部群众互助共济抗大病的风险意识不强，认为自己身体好，不会得病，不愿意参保；三是死亡尚未销户人口、空挂户（户在人不在）人员，无法收取参保费；四是参保缴费基数年年调增，群众不理解；五是群众缴纳参保费不主动，需村（社区）干部逐家逐户发动收取，消耗大量的人力、物力、财力。另外，2023年合作医疗市级统筹后，全市统一使用社会保障卡，村（社区）干部或乡村医生不愿意再为村民代缴，完成医保参保率目标将更困难。 （二）信息网络建设不适应。一是由于公安、计生、民政、残联等人员信息不对外或对外共享不及时，医保部门掌握的参保人员相关信息不够全面准确，导致重复参保、死亡人员参保、根底信息采集错误等问题；二是县、乡镇（街道）、村三级管理网络建设滞后，人工和网络兼用，管理手段和信息不对称，导致在参保、就医、报销补偿等环节出现人为差异甚至是漏洞，村级管理监督难度大；三是信息网络运行不稳定，网络维护效劳不及时不到位。 （三）医保经办机构建设不适应。医保业务经办工作量大，专业性强，目前，县、乡镇（街道）医保经办机构已根本建立，但仍然存在一些具体问题：一是县级经办机构、乡镇（街道）社保所人员缺乏，县级经办机构（县医保局）现有编制31人，在岗25人，人均要管理效劳5.2023万人，42个乡镇（街道）社保所现有编制187人，在岗151人，人均要效劳近0.84万人，同时县乡经办机构的根底建设滞后，局部办公场所不标准，群众办事还不便利；二是县级经办机构、乡镇（街道）社保所，缺乏医疗、财会、计算机管理等专技人员。目前，县、乡镇（街道）医保经办机构的176人中，只有计算机专业7人（医保局2人），医学专业8人（全在医保局），财会专业19人（医保局1人）；三是乡镇（街道）经办机构工作人员对医保政策理解不透，业务能力不强，对医院的监管力度不够；四是信息化水平不高，公共效劳平台还不完善，信息网络还不能延伸到村（社区），群众参保缴费及报销还不方便。 （四）医疗效劳机构建设不适应。一是医疗效劳机构医技人员缺乏，全县583个县、乡镇（街道）、村医疗效劳机构仅有医疗技术人员3733人，其中执业医师2660人，注册护士120233人，更为突出的是在已颁证的42023个村（居委）卫生室中只有执业医师332人，注册护士3人，同时还有62个村（居委）应建而未建卫生室；二是医疗效劳机构诊疗不标准，参保群众在看病就医过程中，仍然存在小病大检查、扩大诊疗工程、多开药品处方、不及时对码诊疗工程和药品目录、效劳病人不标准不周到等问题，特别是在住院医疗过程中的检查工程扩大、重复检查和药品处方中的贵重药品不征求患者意见，增加了患者负担；三是全县村卫生室承担着合作医疗80%以上的门诊报销任务，其建设滞后导致局部村卫生室无固定房屋、无根本医疗设施，严重影响了合作医疗的形象；四是乡村医疗卫生队伍整体业务素质不高，学历偏低，专业知识缺乏，技术水平参差不齐；五是局部乡镇卫生院房屋陈旧，设施设备落后，缺乏技术人员和根本设备，医疗效劳水平较低，无法满足群众就近看病就医的愿望；六是村医待遇偏低，工作量较大，村医队伍难于稳定，少数村卫生室布点不合理，村医不到位，不便民；七是乡镇（街道）卫生院对村卫生室及村医的管理缺乏有效的监督制约机制。 三、几点建议 （一）加快建立可持续筹资的长效机制 由于我县外出务工人员多，常年在外联系和缴费困难，基层干部或者乡村医生为完成参合目标任务不得不代缴参保费，不仅工作难度大，而且隐患多。合作医疗参保总的是自愿原那么，但上级每年都要下达目标任务，严格考核，基层处于两难境地。县人民政府及其相关部门应通过适当方式和途径向市上反映，争取相应政策缓解基层工作实际困难；同时合作医疗市级统筹后，全市统一使用社会保障卡，应将参保群众缴费及医疗费用补偿功能整合到社会保障卡实行一卡通，通过村（居）民与相应的金融机构签订委托书的方法，代扣代缴城乡居民合作医疗参保资金，逐步形成可持续筹资的长效机制。 （二）进一步强化合作医疗的监督管理 城乡居民合作医疗是一项重要的民生工程，涉及人数多，覆盖人群广，社会关注度高，关系到广阔人民群众的切身利益，是应当抓好的重点民生实事，根据市政府对区县的工作目标要求，县人民政府及相关部门应加大对医保法规政策的宣传贯彻力度，科学制定和完善对合作医疗的管理制度和措施，强化对相关部门和乡镇（街道）的工作考核，统一标准和加强对医疗效劳单位的监督管理和考核，及时对接国家和市合作医疗诊疗工程及药品目录的调整，科学标准调整和管理我县医疗机构执行合作医疗诊疗工程及药品目录，让参保群众及时获得应有受益，大力推行合作医疗补偿的报销制度、程序、范围、比例等关键环节的公示，公开接受社会群众的监督，切实加强审计监督和效能监察。 （三）切实加强经办机构建设 一是每个乡镇（街道）社保所应配备合作医疗相应的医学、财务和计算机专业的相关人员；二是配足经办机构相应的工作经费，建议按照市上的配套政策（渝府发（2023）20232号文件规定），按参保人数每人每年县财政补助1元的要求落实经办机构的工作经费；三是加大根底设施设备的建设投入力度，整合完善信息网络系统，建立公安、民政、残联、计生等相关信息查询机制；四是加强对乡镇（街道）、村级经办人员的业务培训，提高业务经办能力。 （四）着力提升医疗机构效劳水平 一是进一步完善对医疗效劳机构的管理制度和目标责任考核，落实有效措施，严格标准医疗效劳机构及其医务人员的医疗行为，加大对医务人员不标准医疗行为的公开监督和曝光力度，严格处分不标准医疗和违规行为；二是加大对乡镇（街道）、村级医疗机构根底设施建设的专项投入，更新医疗设施设备，改善就医环境条件；三是不断提高医护人员的职业道德素质和医技水平，特别是要加大对村医的医德医技培训，逐步提高村医待遇，稳定村医队伍；四是进一步加大乡村医疗机构标准化建设力度，加强村卫生室标准化管理，逐步建立村卫生室门诊收费管理并完善信息网络系统，实现乡村卫生效劳一体化。五是县和乡镇（街道）合作医疗经办机构应通过签订医保效劳协议和加大日常监督力度等措施，进一步促进医疗效劳机构标准效劳行为，不断提高参合群众的就诊医疗满意度。 第8页 共8页