五个为什么与鱼骨图分析法参考资料..ppt

5 5个个WHYWHY分析，又称分析，又称“为什么为什么-为什么为什么”分析。分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。为什么？”直到问题的根源被确定下来。为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”5个WHY分析“5 5个个WhyWhy分析分析”由来由来 5 5个个WhyWhy分析又称分析又称5 5问法问法，最初由丰田公司提出并在丰，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田田公司广泛采用，因此也被称为丰田5 5问法。问法。5 5个个WhyWhy报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问题至少要问5 5个为什么。个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来这就是后来著名的“五个为什么”。著名的“五个为什么”。5 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的主观或自负的假设假设和和逻辑陷阱逻辑陷阱，从结果着手，沿着，从结果着手，沿着因果因果关系关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因原有问题的根本原因.“5 5个个WhyWhy分析分析”也是中国人的智慧也是中国人的智慧 我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。嘴边的一句口头禅。到了小日本手里就整出一个到了小日本手里就整出一个5why出来了出来了 呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。一个方法。真理诞生于一百个问号之后真理诞生于一百个问号之后 提取问题提取问题 澄清问题澄清问题 分析问题分析问题 查找原因要点查找原因要点 把握问题趋势把握问题趋势 识别识别/确认直接原因确认直接原因 问问5 5个为什么以识别根本原因个为什么以识别根本原因 问问5 5个为什么以查找为什么问题没有被发现个为什么以查找为什么问题没有被发现 问问5 5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生 实施纠正措施；至少，实施临时措施实施纠正措施；至少，实施临时措施 杜绝根本原因杜绝根本原因 吸取接受教训吸取接受教训 问题解决方法的基本步骤问题解决方法的基本步骤 5 5个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点 一种用不断问一种用不断问“为什么为什么”来找来找 现象的根本原因的方法现象的根本原因的方法 一种对现象发生的可能原因进行一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法，不一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素是只找出最具影响的因素 WHY 真因真因 WHY 真因真因 WHY 真因真因 WHY 真因真因 WHY 真因真因 现在现在 过去过去 察觉（异常点、察觉（异常点、变化点等）变化点等）问题问题 紧急处紧急处理理 一次因一次因（近因）（近因）治标对策治标对策（暂时）（暂时）改善改善行动行动 N N次因次因 （远因）（远因）治本对治本对策策 （永久）（永久）原因原因 调查调查 鉴别出的问题鉴别出的问题（大的、含糊不清的、复杂的）（大的、含糊不清的、复杂的）阐明的问题阐明的问题 为什么？为什么？1 1 理由理由 为什么？为什么？2 2 理由理由 为什么？为什么？3 3 理由理由 为什么？为什么？4 4 理由理由 为什么为什么5 5？已定位的理由区已定位的理由区 理由点理由点 根源根源 纠正措施纠正措施 教训教训 基本因果调查基本因果调查 问题发生在这个过程中的问题发生在这个过程中的哪一步？哪一步？“去看”问题“去看”问题(现场现物）现场现物）对根源的对根源的5 5个为什么分析调查个为什么分析调查 为什么我们会存在问题为什么我们会存在问题 为什么问题会发生在顾客身上为什么问题会发生在顾客身上 为什么我们的“系统”会失效为什么我们的“系统”会失效 5 5个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点 1 1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。假设的。2 2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。象。现象现象=能观察到的事件或事实能观察到的事件或事实 为什么？为什么？答案：答案：为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根由：根由：看到的现象看到的现象 表面原因表面原因 十分接近真相的原因十分接近真相的原因 真正原因真正原因 5 5个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用 5 5个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用 原因原因 原因原因 直接原因直接原因 异常现象异常现象 真正真正 原因原因 为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因根本原因 （原因（原因/效果关系）效果关系）（原因（原因/效果关系）效果关系）（原因（原因/效果关系）效果关系）（原因（原因/效果关系）效果关系）真正的解决问题真正的解决问题必须找出问题的必须找出问题的根本原因，而不根本原因，而不是问题本身，根是问题本身，根本原因总是隐藏本原因总是隐藏在问题的背后。在问题的背后。真因必须靠更深入地挖掘，询问问真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问，依此类推，问5次“为什么”次“为什么”问题发生在哪？问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？其造成问题的根本原因为什么呢？5Why5Why分析的基本步驟分析的基本步驟 把握現狀(5W2H)原因調查 改善對策 再發防止 1.識別問題 2.澄清問題 3.分解問題 4.查找原因 採取明確的改善 措施來解決問題。至少要求採取短期 臨時措施來保護 顧客利益 實施改善措施來處 理根本原因以防止 再發生。跟縱並確認改善 措施的結果 Histograms 直方圖 Scatter Diagrams 散佈圖 Control Chart 管制圖 Data Analysis Cause&Effect 魚骨圖 Problem Identification Pareto 柏拉圖 Prioritizations Flow Chart(流程圖)SOP,規範,規格 Big Picture 運用5Why調查 識別根本原因 1.針對明確的問題 2.為什麼沒有發現 3.為什麼系統允許 問題發生 Check Sheet 5Why 評估表 Data Collection 5个为什么链式图表个为什么链式图表 1 为什么?问题 2-为什么?1 原因 3-为什么?2-原因 4-为什么?3-原因 5-为什么?4-原因 5 根源“5Why分析”研讨表分析”研讨表 次数次数 为什么为什么 原因原因 即时的解决方案即时的解决方案 1 2 3 4 5 根本对策根本对策 源流对策源流对策 一个使用一个使用5 why 的有意思的故事的有意思的故事 为什么丢失一个国家为什么丢失一个国家 why1为什么丢失一个国家为什么丢失一个国家因为打败了一场因为打败了一场战争战争 why2为什么打败这场战争为什么打败这场战争因为比敌人少了因为比敌人少了一位士兵一位士兵 why3为什么少了一位士兵为什么少了一位士兵因为这位士兵没因为这位士兵没有马骑无法参战有马骑无法参战 why4为什么没马无法参战为什么没马无法参战因为这位士兵的因为这位士兵的马的马掌掉了马的马掌掉了 why5为什么马掌会掉为什么马掌会掉因为铁匠在钉马掌的因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然後马掌脱落了时候少钉了一根，然後马掌脱落了 why6为什么少钉一根钉子为什么少钉一根钉子.一个错误使用一个错误使用5why的案例：的案例：一个人摔了一跤一个人摔了一跤 5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑 2、为什么地面滑？-因为地面有水 3、为什么有水？-因为喝水水洒了 4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了 5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托因为没有杯托 6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来 7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了 8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。上述分析错在何处？上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了为什么滑倒了 因为没看到地上有水因为没看到地上有水 2.为什么没看到地上有水为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。些不可控的原因。1、问到第二个、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个、第五个W的回答存在逻辑错误。的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？从车间扫油看（从车间扫油看（5why分析）分析）真实案例真实案例 现象：车间每天都有扫不完的油现象：车间每天都有扫不完的油 Why1 为什么车间每天都有扫不完为什么车间每天都有扫不完的油的油因为油抽在抽油过程中漏油因为油抽在抽油过程中漏油 Why2 为什么油抽在抽油过程中漏为什么油抽在抽油过程中漏油油因为油抽新买来就是漏的因为油抽新买来就是漏的 Why3 为什么油抽新买来就为什么油抽新买来就 是漏的是漏的因为油抽质量不过关因为油抽质量不过关 Why4 为什么买