2023年肺腺癌合并肺栓塞全身化疗联合抗凝治疗一例报告.doc

肺腺癌合并肺栓塞全身化疗联合抗凝治疗一例报告 【中图分类号】R969.4      【文献标识码】B     【文章编号】1672-3783〔2023〕11-0239-01 患者为58岁男性，汉族，因“咳嗽，咳痰，气短20余天〞入院，既往有高血压病病史3年，目前服用吲达帕胺，血压把握于140mmHg;，自诉糖尿病病史1年，目前服用二甲双胍及格列本脲片降糖，空腹血糖把握于10-11mmol/L，餐后2小时血糖未测。查体：血压140/80mmHg神清语明，自动体位，口唇无发绀，球结膜无水肿，胸式呼吸为主，呼吸频率14次/分，叩诊：右肺第4肋以下呈浊音，听诊：听诊右肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿罗音，语音传导右侧减弱，胸膜摩擦音无;心率106次/分，律齐，双下肢无浮肿。腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧急，双下肢无水肿。行胸膜腔穿刺引流抽出血性胸腔积液，胸水经元烯醇化酶：95.810ng/mL↑;癌胚抗原：8.57ng/mL↑;糖类抗原125：915.3U/mL↑;细胞角蛋白19片段：84.34ng/mL↑;胸腹水生化分析：总蛋白：46.5g/L↓;乳酸脱氢酶：327U/L↑; 胸腔积液细胞病理诊断：见肿瘤细胞〔考虑癌〕。肺CT示：右肺上叶胸膜下结节影，建议随诊复查，肺内多叶段炎症，多发类结节影。 胸水细胞病理示：查见非典型细胞，高度疑恶性。再次胸水病理：查出腺癌细胞，结合免疫组织化学结果：考虑腺癌，肺来源。明确诊断为：右侧恶性胸腔积液 ，右肺恶性肿瘤〔腺癌〕，右肺内多发转移灶， 纵膈淋巴结肿大〔转移〕，行胸腔内注入顺铂60mg，白介素-2 200万U，局部化疗2次。按疗程第一次入院行培美曲塞+顺铂全身化疗，于全身化疗第6天，患者突然消灭气短加重，氧分压：50.2mmHg↓; 入院第8天患者肺动脉CTA回报：所扫双侧肺动脉见主干及其分支见多发充盈缺损影，管腔狭窄闭塞，双肺动脉栓塞，;双下肢静脉彩超提示：右侧腘静脉血栓影像，左侧腘静脉血栓影像，患者急性肺栓塞诊断成立，并双下肢深静脉血栓形成，赐予低分子肝素皮下注射抗凝治疗50天，期间仍按疗程行培美曲塞+顺铂化疗，抗凝50天复查肺动脉CTA提示：双侧肺动脉及其分支多发充盈缺损较前明显改善，根本完全吸取，左肺动脉分叉处可见少许充盈缺损，复查胸部CT提示：右肺上叶胸膜下结节影，较前变小，右肺转移灶明显削减及缩小，右侧胸腔积液消逝，胸膜增厚。结合以上复查血气提示氧分压为70.5mmHg.患者病情明显好转。 争辩 肺栓塞是由于内源或外源性的栓子堵塞肺动脉或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺栓塞是国内外重要的常见病，发病率，病死率极高，诊断意识低，诊断技术差临床上经常误诊率，漏诊率近年争辩说明我国肺栓塞发病并不少见，而且发病率呈快速上升趋势，在诸多的因素中，恶性肿瘤与PTE关系亲密，可使PTE的发生率增加4倍之多[1]。罹患恶性肿瘤的患者，极易发生VTE，国外医师Bouillard和Trousseau分别早在1823和1865年就对此进行了报道，随后相关报道大量消灭，有争辩恶性肿瘤患者发生VTE的几率可达未患癌症患者的7倍之高，某些系统的恶性肿瘤发生VTE的发病率甚至可达28倍，在诊断恶性肿瘤后的前几个月和消灭远处转移时，患者发生VTE的风险更是显著上升，而且尽管赐予乐观治疗，这样患者VTE的复发率仍很高，已有报道说明恶性肿瘤患者首次发生VTE后至少2年内，再次消灭VTE的风险也是大大增加的[4]，其中该病例为肺癌合并肺栓塞，肺癌伴发肺栓塞者常由于机体血液的高凝状态所致。目前争辩认为主要机制有：①肿瘤细胞产生组织因子 III，该组织因子与VII因子一起组成有效的促凝因子，进而 通过外源性凝血途径直接激活因子X;②肿瘤细胞可表达 癌促凝素，它可以激活因子Ⅹ而不依靠其它凝血成分，导 致血液中纤维蛋白、纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物升 高而表现为血液高凝状态;③肿瘤细胞还可以通过淋巴细 胞的介导激活单核细胞，间接激活凝血系统;④肿瘤细胞 能分泌血管生长因子使微血管的通透性增加，使得肿瘤细 胞所生成的凝血因子得以进入血管激活全身的凝血过程; ⑤化疗、手术、深静脉置管等直接损伤血管内皮，触发凝血 途径启动;⑥抗肿瘤支持治疗过程中使用促红细胞生成 素、粒细胞集落刺激因子等也可引起引起血液的高凝状态 等。 本争辩觉察接受全身性化疗治疗的肺癌者继发肺栓 塞风险增高达1.6倍。肺栓塞治疗6到12个月，假设首次发生肺栓塞时，恶性肿瘤为活动期〔诊断时间在6个月以内或者6个月内有肿瘤进展，复发或转移〕，需赐予更长时间的低分子肝素抗凝，治疗时间低分子肝素应用至少6个月，该肺癌患者合并肺栓塞，早期即赐予低分子肝素抗凝，治疗50天后复查肺栓塞根本吸取，结合以上恶性肿瘤是发生肺栓塞的高危人群，临床上在诊疗恶性肿瘤的同时应当留意肺栓塞的发生，应当依据患者的具体状况，做到早期肺栓塞风险评估，对于高风险的患者做好早期预防性治疗，依据患者病症、试验室检查、影像学检查尽早诊断，尽早抗凝治疗，以削减不良大事的发生。 参考文献 [1]Lee Agnes YY.Epidemiology and management of venous thromboembolism in ptatients withcancer.Thromb Res，2003，1 10〔4〕：167-172. [2]Murchison JT，Wylie L，Stockton DL.Excess risk of cancer in patients with primary venousthromboembolism：a national，population—based cohort study.Br J Cancer 91：92—95. [3]王蓓，曹素艷，王雁.老年肿瘤患者合并肺栓塞的临床调查.中国老年医学杂志，2023，6：426-428. [4]应可净，胡蕙蕙.肺癌合并静脉血栓栓塞症5例结合文献复习.有用内科学杂志，2023，26〔19〕：163—165. [5]刘艳娟，缪桂荣.恶性肿瘤患者与血栓症.中国社区医师〔医学专业半月刊〕，2023，17：40.