下呼吸道感染病原学.ppt

下呼吸道感染病原学的诊断进展下呼吸道感染病原学的诊断进展 概 述 下呼吸道感染是威胁人类健康的主要疾病之一，感染性疾病致死者占全球死亡人数的三分之一，其中呼吸道感染居各类感染之首。明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素使用，减少病原体产生耐药性和药物的副作用，缩短病程，降低费用具有重要意义。病原学诊断方法 1 1 痰涂片革兰染色 2 痰培养 3 血培养 4 胸水培养 5 血清学检查和抗原检测 6 经纤维支气管镜的保护性毛刷 7 支气管肺泡灌洗 8 聚合酶链反应（PCR）技术 病原学诊断方法 痰涂片革兰染色（SGS）SGS是鉴别革兰阳性菌和阴性菌最简单的方法。尺可能在使用抗生素之前采集标本并在2h内送检。无痰患者可用高渗盐水雾化导入吸痰。痰培养 痰涂片和痰培养常同时进行，定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般定量培养细菌数107CFU/ml（集落生成单位/ml）认为是感染菌，如连续2次以上分离到同一细菌也认为是感染菌。痰定量培养普通实验室很难开展，因此常采用半定量培养法，即标准4区划线接种法接种，4区细菌生长结果以1+，2+，3+，4+表示。痰培养阳性率25%50%。尽管如此，痰培养仍是目前最常用的诊断方法。血培养 血培养若发现病原菌，其特异性较高，但敏感性仅为20%。目前认为轻中度CAP无需行血培养。胸水培养 下呼吸道感染合并有胸腔积液收集胸水培养，胸水未发现病原菌，可行胸膜活检。但下呼吸道感染胸腔积液的发生率不到15%，其价值有限。血清学检查和抗原检测 采用血清学检查，其抗体滴度升高4倍或4倍以上有意义。它用于回顾性和流行病学研究。经纤维支气管镜的保护性毛刷技术 1979年，Wimberley发现顶端带有聚乙二醇堵塞的双层套管防污染效果最佳，体外实验防污染率达100%，该技术称为保护性毛刷技术（PSB）。保护性标本刷经纤维支气管镜采集标本，大幅度地减少污染的机会。保护性套管刷检，包括单套管毛刷、双套管毛刷、加塞或不加塞等办法，其中双套管加塞毛刷的效果最好。PSB敏感性和特异性，目前国际公认且被广泛使用的采样方法，我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。Heyland等将肺部感染病人分为不接受纤支镜检查和接受PSB或BAL两组，发现前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB103CFU/ml的分离菌是病原菌，104CFU/ml认为是致病菌。BAL灌洗部位：通常在右中叶或舌叶，生理盐水，一般为37，室温下（25左右）生理盐水亦可应用。2550ml，总量100250ml，不应超过300ml。负压吸引压力约为25100mmHg，要防止负压过大过猛。回收量：中叶或舌叶灌洗回收量应在40%以上，下叶或其他肺叶为30%以上。内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中，周围宜被冰水（-4）包围，在半小时内送至实验室，通常在23h内处理。Flanagan等建议使用BALF的革兰染色，若发现细胞内细菌，可以诊断肺炎，研究表明其特异性达90%。比较PSB和BAL，两者在细菌定量培养方面诊断价值相当，但在病原菌的快速诊断方面，BAL优于PSB。因此，患者已使用抗生素时建议采用BAL。目前认为，两者联合应用可以互补，较单独使用效果更好。聚合酶链反应（PCR）技术 PCR技术具有敏感、特异的优点。较少时，可以用PCR技术大量扩增所选定的核酸序列，PCR检测不受抗生素影响，但不能区分是活动性还是潜伏性感染，是新近感染还是细菌定植。该方法还存在许多技术上的问题尚未解决。经纤维支气管镜采样 ，在肺 感染病原学诊断中具有重要的应用价值，适用于病原菌复杂的肺感染的诊断。总 结 医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎的经验治疗的经验治疗 经验治疗经验治疗 在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验治疗。医院内获得性肺炎（医院内获得性肺炎（Hospital Hospital Acquired PneumoniaAcquired Pneumonia，HAPHAP），简称院内），简称院内肺炎肺炎 是指患者在入院时不存在、入院是指患者在入院时不存在、入院48h48h后后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症质炎症 HAPHAP在西方居医院内感染的第在西方居医院内感染的第2 24 4位，占位，占15%15%，流调显示，流调显示HAPHAP发病率在发病率在0.5%0.5%5.0%5.0%在重症监护室（在重症监护室（ICUICU）则高达）则高达12.5%12.5%25.7%25.7%，其病死率为，其病死率为20%20%50%50%HAPHAP与与CAPCAP的病原体有着明显的差异的病原体有着明显的差异 患者的年龄、免疫功能状态患者的年龄、免疫功能状态 抗菌药物运用情况抗菌药物运用情况 细菌耐药性变迁等细菌耐药性变迁等 20002000-20012001研究年度研究年度1313家医院共收集致病菌家医院共收集致病菌 25542554株株 耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌 大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。一一 重症肺炎界定标准重症肺炎界定标准 重症重症CAPCAP的诊断标准的诊断标准 主要标准主要标准 次要标准次要标准 1.1.需要机械通气需要机械通气 1.1.呼吸呼吸3030次次/分分 2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润 2.PaO2.PaO2 2/FiO/FiO2 2250250 增大增大5050 3.3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累 3.3.脓毒性休克脓毒性休克 4.4.收缩压收缩压90mmHg90mmHg 4.4.急性肾衰急性肾衰 5.5.舒张压舒张压60mmHg60mmHg 重症重症V VAP诊断标准诊断标准 主要标准主要标准 次要标准次要标准 1.1.意识障碍意识障碍 1.1.过高热（过高热（3939）或体温）或体温 不升（不升（3636）2.2.感染性休克感染性休克 2.WBC2.WBC111110109 9/L/L或带状核或带状核 3.3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量80ml/4h80ml/4h或或 粒细胞粒细胞0.50.510109 9/L/L 原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高 3.3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变 4.PaO4.PaO2 2/FiO/FiO2 2或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性 4.4.收缩压收缩压90mmHg90mmHg 下降，或气道阻力进行性升高而下降，或气道阻力进行性升高而 5.5.舒张压舒张压60mmH 60mmH 未发现非感染性因素可以解释未发现非感染性因素可以解释 6.6.肝功能损害（排除肝功能损害（排除 5.X5.X线上肺部浸润线上肺部浸润48h48h内扩大内扩大5050 基础肝病和药物性肝损）基础肝病和药物性肝损）诊断标准：1条主要标准，或2条次要标准 重症重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案经验性抗菌治疗推荐方案 HAP分类分类 成立诊断成立诊断 有危险因素有危险因素 无危险因素无危险因素 轻中症轻中症 重症重症 重症重症 轻中症轻中症 早发性早发性 晚发性晚发性 早发性早发性 晚发性晚发性 晚发性晚发性 早发性早发性 早发性早发性 晚发晚发性性 第第组组 第第组组 第第组组 不同组别不同组别HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(1)(1)第第组组 核心病原体核心病原体 核心抗生素核心抗生素 肺链肺链 -CS或非或非AP-CS 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 若青霉素过敏：若青霉素过敏：肠道肠道GMB 氟喹诺酮氟喹诺酮 大肠大肠 克林氨曲南克林氨曲南 肺克肺克 变形变形 沙雷沙雷 不同组别不同组别HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(2)(2)第第组组 危险因素危险因素 核心病原体核心病原体 核心抗生素核心抗生素 颅脑外科、吸入颅脑外科、吸入 厌氧菌厌氧菌 克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂 （Amp/sub，Amo/cl）昏迷、糖尿病、肾昏迷、糖尿病、肾 金葡菌金葡菌 糖肽类糖肽类 衰、头颅外伤衰、头颅外伤 高剂量激素高剂量激素 军团菌军团菌 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类利福平利福平 常住常住ICU、激素、激素、绿脓杆菌绿脓杆菌 同同组组 COPD等结构性肺病等结构性肺病 不同组别不同组别HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(3)(3)第第组组 除核心病原体外，必须覆盖多耐药菌除核心病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 AP-lact 肠杆菌科肠杆菌科 +（产（产ESBL，产，产AmpC酶）酶）APAM/FQ（CIP）+ATZ 不动杆菌不动杆菌 MRSA 糖肽类糖肽类 20052005新的新的ATSATS指南简介（总概念）指南简介（总概念）该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应，该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应，强调以强调以适当的剂量适当的剂量进行进行早期适当的抗菌药物治疗早期适当的抗菌药物治疗。尽管已对循证级别加以划分，仍然需要对新的推荐对于尽管已对循证级别加以划分，仍然需要对新的推荐对于HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP患者影响的结果进行评估。患者影响的结果进行评估。治疗治疗HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的主要原则之一：的主要原则之一：对于对于HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP，必须避免不治疗和不适当治疗必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素。20052005年年ATSATS若干新的观点若干新的观点 病原学诊断方面强调定量或半定量病原学诊断方面强调定量或半定量培养。在过去培养。在过去72h72h内没有更换过抗生内没有更换过抗生素的病人病情改善，如果下呼吸道标素的病人病情改善，如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗生素。本培养阴性则可以停用抗生素。早期适当的、广谱抗生素治疗并给早期适当的、广谱抗生素治疗并给予足够剂量予足够剂量可优化抗生素疗效。经验可优化抗生素疗效。经验性治疗方案应包括与病人近期所用药性治疗方案应包括与病人近期所用药物不同的药物物不同的药物。二、经验治疗不等于随意用药，二、经验治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则如：也必须遵循一定的原则如：（1）病毒性疾病和发热原因不明者，病毒性疾病和发热原因不明者，不宜随意用不宜随意用抗生素抗生素。除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。（2）足量的药物，足够的疗程足量的药物，足够的疗程。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物即可，不必三药联用或四药联用（结核除外）。（3 3）应尽量避免局部应用抗菌药，应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌因其易发生过敏反应和耐药菌 的产生。的产生。（4 4）应严格掌握预防用药的适应证）应严格掌握预防用药的适应证 （术前预防用药等）。（术前预防用药等）。（5 5）要注意肝肾功能损害时抗菌药的）要注意肝肾功能损害时抗菌药的 选择选择 。三、经验治疗在临床上的应用三、经验治疗在临床上的应用 A、根据患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于