万古霉素病例分享.ppt

稳可信在神经外科 颅内感染治疗中的应用 常州市第一人民医院神经外科 彭亚 神经外科的常见医院感染部位分布 感染率感染率%余英教等.神经外科住院患者医院感染分析.中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-8 55.10%11.23%11.57%5.61%5.44%5.27%1.87%3.91%0%10%20%30%40%50%60%下呼吸道下呼吸道 手术切口手术切口 颅内颅内 泌尿道泌尿道 皮肤软组织皮肤软组织 胃肠道胃肠道 血液血液 其他其他 颅内感染定义 颅内感染Harrison标准：(1)临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺 激征阳性;(2)脑脊液中白细胞数1180106/L、脑脊 液中糖定量1.9 mmol/L，蛋白定量 2200 mg/L;(3)脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。潜在性颅内感染的标准 具有引发颅内感染的危险因素 腰穿检测脑脊液白细胞数为(1001000)106/L个 白细胞/红细胞1/500 脑脊液白细胞呈上升趋势 神经外科颅内感染原因 开颅术后感染 脑室外引流 V-P分流术后 外伤引起的颅内感染 神经外科脑脊液细菌病原学 周建新等周建新等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2006;16(2):154-7 G+菌：菌：72.1%G-菌：菌：27.9%53.7%10.5%2.3%3.0%1.6%1.1%6.2%6.2%3.7%2.7%2.7%6.3%0%10%20%30%40%50%60%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 其他葡萄球菌其他葡萄球菌 颅内感染的给药途径 静脉 鞘内 （1）单纯抗生素 （2）脑脊液置换 脑室 静脉使用稳可信脑脊液浓度 病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度达有效治疗浓度 达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MICMIC9090（0.50.5-3.1mg/L3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MICMIC9090（3.13.1-4.0mg/L4.0mg/L），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度（2.52.5-5.0mg/L5.0mg/L）王强王强,等等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学北京医学,2002;24(5):318-320 鞘内和脑室内注射稳可信脑脊液浓度 鞘内注射25mg脑室中万古霉素浓度，各时间点测定值均高于抑菌浓度的10倍，其中腰穿后4 h及8 h浓度达到70 mg/L以上。Bettina等比较脑室内注入万古霉素10 mg/d与经静脉每6 h注入万古霉素500 mg后，脑脊液内万古霉素浓度分别最高为565.58 mg/L和1.73 mg/L，脑脊液中的药物浓度，脑室内注入是静脉注入的300多倍，而用量仅为后者的1/1000。我们的经验 轻中度感染：静脉给药+腰大池持续引流 中重度感染：静脉给药+鞘内注射 脑室感染：静脉给药+脑室注射 脑室积脓：双侧脑室置管持续冲洗 稳可信的给药剂量 鞘内注射的剂量：20-50mg 脑室注射剂量：20mg 脑室持续冲洗：经验100mg/500ml，24h 维持，注意进出量。Case 1 女性，76岁，SAH入院，左侧PcoA破裂，Hunt-Hess 级，Fisher级。第3天行球囊Remodeling动脉瘤栓塞术，术后12h因急性脑积水行脑室外引流，患者神志清醒。外引流第7天出现T39.1oC，第8天T39.5oC CSF：WBC 3240106/L，中性80%，RBC 24000106/L，蛋白 2.0g/L，糖 1.8 mmol/L，CSF细菌培养阴性。治疗方法：稳可信 2.0 静脉给药 q12h 试夹管后拔除外引流，改腰大池持续引流 疗效：用药后第6天，体温恢复正常 第8天 WBC 190106/L RBC 40106/L 第11天 WBC 1106/L 糖 3.2mmol/L,蛋白 0.9g/L 结果：感染控制，行V-P分流后痊愈出院。Case 2 男性，26岁，右侧中颅底脑膜瘤入院，行开路肿瘤切除术。术后第9天、10天连续发热T39.1oC，CSF指标 WBC 1450106/L RBC 40106/L 治疗方法：稳可信 2.0静脉给药 稳可信50mg鞘内注射 疗效：第5天 体温恢复正常 WBC 80106/L RBC 20106/L 第11天 WBC 20106/L 糖 2.8mmol/L,蛋白 0.8g/L 结果：痊愈出院。鞘内阶梯浓度用药治疗术后颅内葡萄球菌感染的临床研究 深圳市人民医院神经外科 31例患者，单纯鞘内给药，1次/d,剂量从20 mg、40 mg、60 mg、80 mg、100 mg、120 mg、140 mg逐日递增,共7 d。治疗23 d后逐渐改善,57 d即出现颅内压降低,体温、脑脊液生化及常规指标趋于正常;治疗前与治疗后37d各项指标差异明显(P0.05),无并发症发生。稳可信鞘内和脑室注射的安全性和有效性 对于万古霉素的鞘内注射一直存在着争议，但随着国内外研究的深入，万古霉素鞘内注射的安全性及有效性得到共识。国内报道每次鞘内注射的万古霉素浓度可达到5 g/L，每次5 ml，严重颅内感染的患者可每6 h一次。Luer等认为，成功治愈神经系统感染，脑脊液内注射万古霉素是必要的。Bettina等对颅内感染10例进行对照试验，5例使用万古霉素0.5 g 4次/d静滴;另外5例使用脑室内注射万古霉素10 mg/d，最终两组均得到治愈，随访6个月无复发，影像学检查未见中枢神经系统影像改变。鞘内脑室注射的并发症和注意点 鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下腔，毒性反应大,剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状和蛛网膜下腔粘连,甚至惊厥、昏迷、死亡，脑室更甚。稀释、缓慢注射。充分告知。谢谢