万古霉素耐药的肠球菌VRE.ppt

如何看细菌药敏报告及常见耐如何看细菌药敏报告及常见耐药菌药物选择药菌药物选择 药敏试验结果的临床意义药敏试验结果的临床意义 用它向临床报告具有指导治疗的价值。所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或一类抗菌药物（预报药）。例如葡萄球菌，一代头孢比三代头孢治疗效果好，故不需要检测三代头孢的药敏结果。药敏试验目的 选择治疗药物 鉴定细菌 流行病学的调查 耐药菌株的监测 注意：敏感度可以预测的细菌、常驻菌、污染菌不应做药敏试验。如何做好药敏试验 正确选择病原菌，对于污染菌，常在菌不应做药敏试验 正确选择药物 正确理解敏感和耐药的含义 S：被检菌MIC小于血清治疗浓度的下限，愈期有效 R：被检菌MIC大于或等于血清治疗浓度的上限，治疗愈期无效 I（中介度）：被检菌MIC在血清治疗浓度上、下限之间，治疗效果不肯定。药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物 试验药物 菌种 可被推测的抗菌药物结果 苯唑西林/头孢西丁耐药 葡萄球菌属 所有-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均耐药 四环素敏感 所有菌属 对多西环素、米诺环素敏感 红霉素敏感和耐药 链球菌属 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药 氨苄西林敏感 肠球菌属 阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感 氨苄西林敏感 粪肠球菌 亚胺培南敏感 青霉素敏感 葡萄球菌属、淋病奈瑟菌 所有青霉素类、-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类敏感 青霉素敏感 肠球菌 氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感 头孢噻吩敏感和耐药 肠杆菌科 头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨苄敏感和耐药 氨苄西林敏感和耐药 所有菌属 阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐药 磺胺异恶唑敏感和耐药 所有菌属 所有磺胺类敏感和耐药 萘啶酸耐药 肠杆菌科 所有喹诺酮类耐药 头孢噻吩/头孢唑林敏感 肠杆菌科 所有头孢菌素敏感 天然耐药不做药敏试验的药物与细菌天然耐药不做药敏试验的药物与细菌 细菌名称 天然耐药的药物 母鸡肠球菌 万古霉素（中介）酪黄肠球菌 万古霉素（中介）粪肠球菌 林可酰胺类、头孢菌素类 屎肠球菌 林可酰胺类、头孢菌素类 克雷伯菌属 氨基青霉素、羧基青霉素类 沙雷菌属 氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛 阴沟肠杆菌 头孢西丁 产气肠杆菌 头孢西丁 奇异变形杆菌 呋喃妥因、四环素 普通变形杆菌 氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛 洋葱伯克霍尔德菌 氨基糖苷类、亚胺培南 铜绿假单胞菌 氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、一代头孢、二代头孢、头孢西丁、四环素类、一代喹诺酮、氯霉素 几种特殊耐药菌株的药敏结果解释几种特殊耐药菌株的药敏结果解释 耐苯唑西林的葡萄球菌（耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）菌株菌株 肠球菌属肠球菌属 铜绿假单胞菌的多重耐药性铜绿假单胞菌的多重耐药性 全球关注的高耐药多重耐药菌全球关注的高耐药多重耐药菌 多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF）（万古霉素耐药屎肠球菌）青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球（耐甲氧西林的金黄色葡萄球（MRSAMRSA）目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉素）。对青霉素，头孢菌素类及 内酰胺酶抑制剂均耐药 万古霉素中介万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSAVISA/VRSA）兼有MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）耐药；但对新药利奈唑烷敏感。万古霉素耐药的肠球菌（万古霉素耐药的肠球菌（VREVRE）目前尚无单一抗生素可以控制；多采取联合治疗措施。质粒介导的超光谱质粒介导的超光谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但可被棒酸、舒巴坦抑制治疗。对头霉素类和碳青霉烯类敏感。易产超光谱 内酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。易产易产碳青酶烯酶菌株碳青酶烯酶菌株 嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌。药敏试验结果分析与临床应用药敏试验结果分析与临床应用 临床常见病原菌的归属和分类临床常见病原菌的归属和分类 革兰阳性球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属 革兰阴性杆菌：肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属 弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属 非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌属 革兰阴性球菌：奈瑟菌属 革兰阳性杆菌：棒状杆菌属 葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择 主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素结果进行判断和选药，可分为：青霉素（S）青霉素（R）苯唑西林（S）青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉素（S）葡萄球菌葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择药敏试验结果分析及抗生素选择 青霉素（青霉素（S）：）：表示对青霉素类、头孢表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感菌素类均敏感 青霉素为首选抗生素青霉素为首选抗生素 可选择一代头孢可选择一代头孢 葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择 青霉素（R）苯唑西林（S）表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感 使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林 使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦 使用一代、二代头孢 葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择 青霉素（R），苯唑西林（R），即MRS，约占40%-70%，对所有的青霉素类、头孢类和其他内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有效抗生素是万古霉素。轻症感染：喹诺酮类，四环素类，复方磺胺，磷霉素等联合用药 重症感染：糖肽类，如万古霉素，替考拉宁利福平 尿路感染：呋喃妥因，复方磺胺，环丙沙星 肠球菌属肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择药敏结果分析及抗生素选择 根据青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断，可分为：青霉素（S）青霉素（R），万古霉素（S）青霉素（R），万古霉素（R）高浓度氨基糖苷类（S）高浓度氨基糖苷类（R）肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择 青霉素（S）/氨苄青霉素（S）：轻症感染：青霉素，氨苄青霉素 重症感染：高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南 氨苄青霉素（R），万古霉素（S）：严重感染：万古霉素氨基糖苷类抗生素 肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择 氨苄青霉素（R），万古霉素（R）：即VRE 壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗 利福平、四环素、红霉素、氯霉素等也可作为联合用药 可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等 肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择 尿路感染：喹诺酮类、呋喃类 高浓度氨基糖苷类（S）表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药 高浓度氨基糖苷类（R）表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效 肠杆菌科肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用细菌药敏结果分析及抗生素选用 主要根据头孢菌素类，氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断，可分为：一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）一代（二代）头孢(R)，三代头孢（S）三代头孢（R），头孢西丁（S）三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）：轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢 重症感染：三代头孢 肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S）选用三代头孢 肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 三代头孢（R）ESBLs（）头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药.选用:碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南 头霉素类：如头孢西丁 内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 某些菌株三代头孢（R），头孢西丁（R）：提示可能为高产AmpC酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南 可选用四代头孢（头孢吡肟）易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选用药敏结果分析及抗生素选用 该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新分离细菌做药敏。铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选用铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选用 由于该菌耐药率高，一般选择联合用药 三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）亚胺培南氨基糖苷类 脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类 酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷 铜绿假单胞菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗 病原 宜选药物 可选药物 败血症 头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖苷类 头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类 医院获得性肺炎 哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类 具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类 不动杆菌不动杆菌属感染特点属感染特点 不动杆菌是医院感染的重要条件致病菌，可引起严重的感染，该菌的耐药率很高，对多数抗生素呈多重耐药，因此对不动杆菌感染的治疗，药敏试验是重要的参考指标。不动杆菌属药敏试验不动杆菌属药敏试验 A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能 B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复方磺胺 对常规药物均耐药时可试验多粘菌素/粘菌素敏感性 不动杆菌属药敏试验不动杆菌属药敏试验 该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物 根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类 多药耐药多药耐药的革兰阴性杆菌的革兰阴性杆菌 多重耐药的铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，对目前使用的抗生素均耐药。特殊情况下的药敏结果报告特殊情况下的药敏结果报告 ESBLs+ESBLs+菌株的药敏报告菌株的药敏报告 克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异变形杆菌中的产ESBLs菌株应报告对所有青霉素类、头孢菌素及氨曲南耐药。肠球菌属肠球菌属药敏报告药敏报告 肠球菌属对头孢菌素类、氨基糖苷类（仅筛选高水平耐药性）、磺胺甲恶唑/甲氧苄嘧啶和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感。耐甲氧西林的葡萄球菌（耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSMRS）药敏报告药敏报告 对于甲氧西林、苯唑西林耐药的葡萄球菌定义为耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS），应报告对所有-内酰胺类耐药。耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗菌药物选择性压力）：由于过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员