2023年输血不良事件的整改报告大全.docx

关于输血不良事件的整改报告大全 我科一名患者诊断为“乙肝肝硬化，消化道出血〞于2023年x月x日收入我院我科，入院后于21：20输注悬浮红细胞2u，冰冻血浆400ml，输血过程顺利，无不良反响，输血后x月x日00：2023患者面颊部、双耳出现少量皮疹、皮肤瘙痒等情况，给予地塞米松5mg静推，皮疹于03：00逐渐消退，未再有皮肤瘙痒情况。不良事件发生后，我科高度重视，于2023年x月x日2023：00立即召开科室质量平安与控制小组会议分析原因，采取整改措施，汇报如下： 1、我科立即召开科室质量平安与控制小组会议，当事人一同参加，了解病情，分析问题原因： （1）此次不良事件等级定为未造成后果事件，不良事件发生后，通过值班医师的治疗，不良事件的程度得到了控制，未造成其他损伤，在接下来的时间里应注意患者病情变化，及时处理。 （2）输血反响是指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反响。输血反响中最常见的为过敏反响。过敏反响的病症主要包括：荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛、胸闷、气短、呼吸困难、低血压休克等，获得其中的1项以上者确诊为过敏反响。该患者此次出现不良反响主要表现为荨麻疹。根据病史体征及治疗结果判断此次不良反响为输血反响中的过敏反响。 （3）过敏反响的原因考虑有。（1）该患者是否为过敏体质，例如平时对某些物质如花粉、尘埃、虾蟹、鸡蛋等过敏的受血者，特别是输血时血浆中含有变性血浆蛋白，可引起过敏反响。（2）献血者对某些物质过敏，并已产生抗体，随血液输注给受血者，当受血者接触到相关过敏原时，即可发生输血反响；或献血者血液含有高效价的hla抗体，如将其血液输注给受血者，也可使受血者发生严重的过敏反响。（3）屡次输血使iga缺乏的受血者对献血者血浆的iga产生类特异性抗一iga，当再次输血时可引起严重的过敏。。 （4）过敏后治疗，对有过敏史者在输注血液制品前半小时可口服抗组胺药或皮质激素 2、在科室内对该不良事件整个过程进行了全科汇报，及时在科内进行输血不良反响知识的再培训，并催促科室医护人员严格三查七对。加强输血制度的再认识，使科室所有医务人员深刻认识到输血病历书写质量的重要性，针对工作中容易出现疏漏的环节进行专门的培训，在全科内针对输血情况进行全面的检查，强化工作纪律，持续增强医护人员输血意识。 以上是我科关于输血不良事件的整改报告，请医疗平安科监督指正。 xxxxx科 2023年x月x日 第二篇：输血不良事件监测报告制度输血不良事件监测报告制度 输血反响是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反响。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反响；在输血后几天甚至几月发生的为迟发反响。一般包括： 1.发热反响2.过敏反响3.溶血反响 4.输血后移植物抗宿主病 5.大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）6.细菌污染引起的输血反响7.输血传播的疾病 一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反响，如出现异常情况应及时按如下要求处理： 1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2、立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救受血者，并积极查找原因，做好记录。 二、疑为溶血性或细菌污染性输血反响，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2、核对受血者及供血者abo血型、rh（d）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测abo血型、rh（d）血型、不规那么抗体筛选及交叉配血试验； 3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，别离血浆，观察血浆颜色。 4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5、如疑心细菌污染性输血反响，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7、必要时，溶血反响发生后5－7小时测血清胆红素含量。 三、临床输血出现不良反响和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血不良反响反响卡后送血库，并及时调查处理。血库每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反响。 四、医院输血委员会应对输血不良反响进行定期分析，制定对策，不断提高临床用血平安水平。 第三篇：输血不良事件学习（）输血不良事件防范措施 医院报告内一科输血时发生的不良事件后，我科立即组织大家对采血、送血、取血、输血查对制度及流程进行学习，大家清醒的认识到在采血、输血各个环节中查对的重要性，现制定以下几条防范措施以防止在采血、输血过程中出现错误： 1、严格按照采血、送血、输血的操作流程执行各个环节，必须双人查对。 2、认真执行输血查对制度。 3、严禁同时采集二人以上的血标本。 4、采集完血标本后立即将试管上的条形码贴到采血单上。 5、由当班护士亲自送检，杜绝让护工及家属送检。 6、护士长严格要求，认真检查，杜绝违反以上措施的发生。 7、如违反以上措施，与奖金挂钩。 第四篇：不良事件分析整改汇总2023年7月医疗不良事件分析整改汇总 今年我院质控处调查全院7月份医疗不良事件，经质控处汇总结果如下：药学部14起、护理部51起、医务处15例、院感处4起、保卫处4起、设备处0起、信息处1起、门诊部0起、后勤处0起。共计89起。根据医疗事件sh9分法其中：Ⅰ级0起，Ⅱ级25起（药学部14起、护理部5起及医务处6起），Ⅲ级55起（护理部46起，医务处9起）Ⅳ级9起（信息处1起，院感处4起及保卫处4起）（见表1）。 不良事件分类。1类，共45例（26例护理部，5例医务处及14例药学部）；2类，共8例（2例护理部，2例医务处及4例保卫处）；3类，共0例；4类，共21例（18例护理部及3例医务部）；5类，共2例，（2例医务处）；6类，共5例（5例护理部）；7类，共5例（院感处4例，医务处1例）；8类，共0例；9类，（2例医务处及1例信息处）；2023类，共0例。非以上所列内容那么注明是其他情况（见表2）。 存在原因如下： 1、查对制度落实不到位、患者平安意识缺乏、宣教巡视不到位、医护人员缺乏自我防护意识、未严格执行交接班制度有关等。 2、药物不良反响、科室管理不到位、无积极检查隐患的意识； 3、医护人员责任心不强、工作不认真、效劳态度不好，业务水平有待提高。 4、设备故障及其他因素。发生不良事件最多的部门是护理部，原因是由于查对制度落实不到位、宣教巡视不到位有关所导致的不良事件。其中以皮肤护理不良事件为最多（18例），其次是医务处，共15例，原因有 1、员工因素； 2、药物相关； 3、器材设备； 4、患者因素；5其他因素。 针对上述问题，建议采取以下整改措施： 一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，积极实行14项核心制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和平安隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。 二、密切观察药物不良反响，及时正确处理，标准科室管理，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力； 三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习气氛，为三甲复审奠定扎实的根底。 1 表1.我院7月份调查科室医疗不良事件分级（单位：起） 部门 i级（%） 0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00） ii级 14（15.73）5（5.62）6（6.74）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）25（28.2023） iii级 0（0.00）46（51.69）9（2023.11）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）55（61.80） Ⅳ级 0（0.00）0（0.00）0（0.00）4（4.49）4（4.49）0（0.00）1（1.12）0（0.00）0（0.00）9（2023.11） 总计 药学部护理部医务处 院感处 保卫处 设备处信息处门诊部后勤处总计 14（15.73）51（57.30）15（16.85）4（4.49）4（4.49）0（0.00）1（1.12）0（0.00）0（0.00）89（20230.00） 2 表2我院7月份调查科室医疗不良事件分类（单位：起） 部门1类（%）不良治疗事件2类（%）意外事件 3类（%） 医患沟通事 件 4类（%） 饮食皮肤护理不良事件 5类（%） 不良辅助检查事件 6类（%） 管道护理不良事件 7类（%） 职业暴漏 8类（%） 公共设施事 件 9类（%） 医疗设备器械事件 2023类（%） 供应室不良事件 总计（%） 药学部护理部医务处 院感处 保卫处设备处信息处门诊部后勤处总计14（15.73）26（29.21）5（5.62）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）45（50.56）0（0.00）2（2.25）2（2.25）0（0.00）4（4.49）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）8（8.99） 0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00） 0（0.00）18（20.22）3（3.37）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）21（23.60） 0（0.00）0（0.00）2（2.25）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）2（2.25） 0（0.00）5（5.62）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）5（5.62） 0（0.00）0（0.00）1（1.12）4（4.49）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）5（5.62） 0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00） 0（0.00）0（0.00）2（2.25）0（0.00）0（0.00）0（0