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2023
差错
分析
制度
改进
措施
新编
过失分析制度和改进措施
一、为保证患者平安、有效、合理用药,杜绝发药过失事故再次发生,科室负责人在过失处理结束后,立即组织相关人员,就本次发药过失的发生,进行细致地分析,查找原因。
二、原因查明后,第一时间通报科室全体人员,并以文字形式张贴在醒目位置,并对相关责任人进行批评教育,从而引起相关人员的高度重视。过失分析原因及处理结果详细记录在过失事故登记本中。
三、调剂过失原因有多种,针对不同原因,立即进行整改。
(一)属于医生处方书写潦草、不标准的,与医师沟通解决。
(二)属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品,摆放时要分开位置存放,调剂时要仔细检查,防止发药过失。
(三)属于相关责任人注意力不集中造成的错误,对当事人进行思想教育,让其认识到自己的错误,杜绝此类事件再次发生。
(四)严格执行药品存贮制度,随时保持工作环境有序和整洁,处方药与非处方药;内服药与外用药彻底分开;易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理,杜绝过失隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度,定期检查、登记、上报、处理,防止过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育,增强其责任感,提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核,并将检查结果及时反响给有关部门。
第二篇:发药过失分析制度和改进措施红河州第四人民医院
发药过失分析制度和改进措施
科室要建立发药过失分析登记表,记录发药过失当事人姓名、发生过失的原因、类型、对过失的处理及措施。
出现发药过失时,科室负责人召集全科室人员,对此次过失事故进行分析,讨论。找出发药过失出现的原因;
1.发药人员责任心不强,注意力不集中,印象式发药,导致过失发生;
2.药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品,容易出现药品调剂过失;
3.药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者,造成错误;
4.发药人员未做到“四查十对〞,错写药品的用法用量,导致过失出现。
5.发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
四、根据发药过失性质分类,按一般过失和严重过失进行管理:
1.一般过失:错发药品,及时发现追回或未用于患者;未按处方发药,多发或少发药,经查出者;错发药品,患者已服用,但未造成身体伤害;
2.严重过失。错发药品,用于患者,对患者造成一定的身体损害;麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人,未发生严重影响者;药品过期失效、发霉、变质者,已发用于病人者;分装药品错误、用法错误,已发用于病人者;发放假劣药品用于病人者。
五、药剂人员发生过失事故属一般过失者,登记过失,扣罚局部奖金,口头警告教育;属严重过失者,登记过失,做科内通报检查并扣发局部奖金;如发生的过失事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,由药剂科和医务科处理,由当事人承担相应责任,全科组织学习讨论,并修订相关制度。
六、对此次过失事故提出整改措施;
1.加强药学人员医疗平安意识,增进工作人员的责任心;
2.加强对相似药品的管理及归类,并要求药师熟悉易混淆药品;
3.定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科
第三篇:XX县区人民医院过失分析制度与改进措施XX县区人民医院过失分析制度与改进措施
一、为保证患者用药平安、有效、合理,杜绝发药过失事故再次发生,药剂科应在过失处理结束后,立即组织药剂人员,对本次发药过失的发生,进行细致地分析,查找原因。
二、查明原因后,第一时间召开科室全体人员会议,就发生过失原因进行通报,并对相关责任人进行批评教育,严重者给予处分,从而引起全体人员的高度重视。过失分析的原因及处理结果应详细的记录在过失事故登记本中。
三、针对不同过失原因,立即进行整改。
1、属于医生处方书写潦草、不标准的,应与医师和门诊部门沟通解决。
2、属于音似、形似等易混淆的药品,摆放时要分开位置存放,调剂时要仔细检查,防止发药过失。
3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误,应该对当事人进行思想教育,让其认识到自己的错误,杜绝此类事件再次发生。
4、严格执行药品存贮制度,随时保持工作环境的有序和整洁,内服药与外用药彻底分开;易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理,杜绝过失隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度,定期检查、登记、上报、处理,防止过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育,增强其责任感,提高其业务水平和能力。
六、药剂科质量与平安管理小组,每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核,并将检查结果及时回馈给有关部门。每个季度对相关人员进行过失防范培训一次。
XX县区人民医院药剂科
第四篇:过失防范培训与改进措施过失防范培训与改进措施
一、过失事故定义
过失事故是指药学部在处方调剂、药品分装、药品供应保管、制剂生产、药品检验、仪器设备使用和中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为
二、过失分类
1、过失可分为内部过失和发出过失两类;事故为已造成不良后果的不良行为。
2、配方发药工作中发生的,被本人或科内其他人员发现后,及时更正,未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的,按内部过失论。
三、发出过失包括以下情况
1、外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌和过期变质,不管患者使用与否,或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。
2、分装药品。商品标签与内装药品不符的;数量不对而发给患者的。
3、审核失误,造成患者或医院重大经济损失的。
4、配制药剂中加错药、少加药等,不遵守操作规程而导致返工的;无正当理由导致成品发霉、变质的。
5、因保管不善,造成错药、混药、标签不清、过期失效的。
四、药品调剂过失事故预防
1.药品贮存
1.1各药房的药品存放必须有固定的货位。货位可按药品名称的字母顺序或药理作用系统分类,以有利于调剂。
1.2相同药品不同厂家、不同规格的间隔存放。
1.3包装相似或名称相似的药品应间隔存放,并有警示标志。
1.4药品货位和成药品的容器应有标签注明药品名称和规格。
1.5只允许受过培训和训练的人员给药架补充上货。
2.药品调剂2.1调剂好一个处方的药品后再调剂下一个处方。不可因强调速度而无视调剂的准确性。
2.2调剂人调剂完毕应核对后交发药人,发药人应仔细检查调剂好的药品后再发给患者,不可相互依赖,麻痹大意。
2.3如果处方调剂错误,应将药品退回调剂人,以示提醒。
3.药房管理
3.1药房所有药师都应在工作顶峰时参加调剂工作。
3.2科室主任经常提醒工作人员在调剂过程中的本卷须知和工作要点:
3.3保证值班人员的数量,白班人员禁止12小时以上的连续工作,杜绝因疲劳而导致的配方过失。
3.4定期召开工作人员会议,发布信息并接受工作人员的意见和建议,进行工作质量评价。
3.5及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。
3.6定期对调剂药品的工作流程进行审核和修订。
五、门诊发药过失出现的原因;
1.发药人员责任心不强,注意力不集中,印象式发药,导致过失发生;
2.药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品,容易出现药品调剂过失;
3.药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者,造成错误;
4.发药人员未做到“四查十对〞,错写药品的用法用量,导致过失出现。
5.发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
第五篇:护理过失缺陷分析与改进(大全)原因分析
1、我院护理过失发生率中医嘱处理错误、漏记账排在了首位,这与办公班的工作环境有关,办公班在护士站处理医嘱的同时,常承担接待新病人、办理出院、接特病人、家属以及其它各类到科室咨询人员等工作,环境干扰大,易打乱正常下作程序导致出错。随着医院信息化管理系统的引进,电子医嘱执行单不能直接打印,必须经过转抄,未能减少了中间环节,不能有效减少出错机率。
2、专业技术水平方面的过失缺陷占12%,发生缺陷人员的护龄和职称密切相关,护龄和职称越低,过失发生率越高。这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。
3、注射、皮试、输液漏执行或执行错误占了总数的8.4%,由于某些护士责任心不强、凭印象做事、交接班不清楚、不认真执行查对制度是发生此类过失的主要原因。
4、各项规章制度执行不严。如查对制度分级护理制度、护理查对制定护理平安管理制度等;对制度的理解和学习不够,致使在实际工作中出现偏差;缺乏自我约束能力和慎独精神,单独值班时不能严格遵循工作制度和操作规程办事,导致护理缺陷发生。
5、与缺乏有效的护患沟通有关,个别护士不能主动与患者交流,不会使用沟通技巧,临床经验缺乏,专业知识掌握不全面,沟通不当等。
6、与管理因素有关。一是管理者思想麻痹,平安意识冷淡。管理缺乏力度,责任不清,奖罚不明,质量控制措施形同虚设流于形式。二是管理重心偏移,管理职能受到影响。由于多方面原因,护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理,严重影响了护士长的管理职能。
改进措施
1、强化责任心,加强平安教育和风险防范意识教育。对容易发生护理缺陷的工作环节进行分析讨论,通过质量分析会,及时总结护理工作的薄弱环节,提出改正措施,通报护理缺陷信息,对重复出现的护理缺陷认真分析发生的原因,检查改进的措施是否符合实际,有效地防范护理缺陷的发生。
2、严格执行规章制度是防范护理缺陷的关键。认真组织学习护理核心制度,建立质量控制体系,制定标准护理操作规程,标准护理文件书写和完善规章制度,使各项工作有章可循。同时,成立护理质量平安管理组织,定期进行平安查房及护理隐患的分析讨论,并及时反响,定期评价。
3、实行全面的质量控制,充分发挥质控组织作用,遵循护理质量标准,防检结合、以防为主全面控制护理质量。
4、提高高危人群的专业素质和综合能力。加强“三基〞训练和“急救技术
训练〞,培养护士主动学习的兴趣,不断提高护士的业务水平和综合素质。护士业务素质的上下决定其观察患者和处理患者的能力。低年资护士、新招聘护士是护理缺陷的高发人群,应将标准化培训的各项要求做到实处。
5、加强效劳艺术的学习,提高沟通能力,真正以患者为中心,满足患者的护理需要。
6、发挥护士长作用,合理排班,新老搭配,对容易发生护理过失的时间段、重点环节和高危人群重点控制。催促核查,对过失早预防、早发现、早纠正,鼓励护士间的团队协作,唤起有意注意,提倡不断提高,不断改正的精神,严格把好平安质量关。