2023年室间质量评价结果分析及整改.docx

室间质量评价结果分析及整改 一、临床化学： 1、方法 监测工程为钾、钠、氯、钙、磷、血糖、尿素、尿酸、肌酐、总蛋白、白蛋白、胆固醇、甘油三酯、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、淀粉酶、肌酸激酶及胆固醇，共20个工程。 2结果 我院使用临床化学标本批号为202302，我院开展并提供的六项数据血糖3.56为（预期检测结果为3.65），白蛋白为26.3（预期检测结果为23.2），胆固醇为2.3（预期检测结果为2.2），甘油三酯为0.84（预期检测结果为0.71），丙氨酸氨基转移酶为38（预期检测结果为36），天门冬氨酸氨基转移酶为32（预期检测结果为31.8）。 3不合格原因分析 能力比对检验（pt）不合格数最多的工程白蛋白（alb），原因为质控物的基质效应和测定方法的固有特征所导致的；其他工程不合格的原因是由于这些工程都是使用电极法测定，由于电极法检测原理特性而导致的。 二、临床尿液质评： 1、方法 监测工程为ph值、比重、蛋白、葡萄糖、隐血、酮体、胆红素、亚硝酸盐、尿胆原、白细胞、维生素c，共11个工程。2结果 我院使用临床尿液标本批号为202302，我院提供的数据为ph值5.0（预期检测结果为5.6）、比重1.02023（预期检测结果为1.021）、蛋白阴性（预期检测结果为+）、葡萄糖阴性（预期检测结果为++）、隐血阴性（预期检测结果为+++）、酮体+（预期检测结果为+++）、胆红素+++（预期检测结果为++）、亚硝酸盐阴性（预期检测结果为+）、尿胆原阴性（预期检测结果为++）、白细胞阴性（预期检测结果为阴性）、维生素c为0（预期检测结果为++）。 3不合格原因分析 经推断认为，我院尿液分析仪存在设备老化，误差较大的情况。 临床化学检验及临床尿液室间质量评价情况整改报告 根据XX市临床检验中心反响的2023年度检验医学室间评价第一次质评结果，我院认真查找不合格原因，依据查找出的原因，做出了以下几点改进措施： 一、加强对医护人员的培训，要求检验科室的工作人员均熟练掌握相关知识，使工作人员能够提高对标本质量影响因素的防范意识。 二、要求医护人员在进行标本采集前，向患者传达医嘱，详细介绍标本采集的各项要求，如：标本的量、采集的方法，提醒患者采样前切忌服用任何会对检验结果有影响的药物或食物，要求患者务必要使用检验科提供的容器采集标本，并使用正确的方法进行采样，尽可能降低标本被污染的几率。女性患者在进行尿液采样时，医护人员应确定患者不处于经期，可在条件允许的情况下，要求患者清洗外阴后，再进行尿液标本的采集。 三、建立健全的样本送检制度。建立健全的样本采集、送检管理制度并严格执行。要求检验科工作人员务必遵守相关制度，标准医嘱以及检验申请单的填写。标本采集后需在2h内送检，并由检验科专业人员进行接收。一旦发现不合格标本，那么立即退回，临床科室那么需再次安排标本取样。 四、更换老化设备，提高诊断结果准确率。 常规检验结果，是临床疾病诊断与治疗的可靠依据，在今后的工作中我院将严格执行临床检验操作规程，加强对实验室的质控，建立完整的质量管理体系，严格按照相关的技术操作标准进行。其次，加强人员的培训以提高检验人员的素质和增强其责任心，鼓励技术人员解决工作中实际存在着的质量问题，积极参与临床检验中心室间质量评价活动，提高临床化学检验室间质量。 第二篇：医疗质量检查结果及整改意见x202x年x月xx日，院医疗质量管理小组对全院医疗质量检查情况进行了检查，发现问题如下： 1、病历文书书写。门诊病历书写率仍然较低，根本上病人不要求写病历的都没有写，在门诊病历书写上，儿科稍好，其他科室较差。住院病历根本都按部就班的在写，但存在较多的缺项，上级医生查房记录没有上级医生的签名，且病历内容存在一些逻辑上的错误。 2、辅助检查。特殊检查申请单不正规，没有注明检查目的和本卷须知，使检查带有一定的盲目性。辅助检查的准确率也有待提高，偶尔有病人因检查结果有误而进行投诉。 3、临床医生公共卫生效劳意识不强，疫情报告不积极，在高血压病筛查方面配合不够，16岁以上初诊病人测血压制度落实得不够好。 4、住院病人输液卡书写较好，看少数门诊病人输液卡没有书写。 整改意见： 1、加强医务人员业务培训，提高整体业务水平。 2、加强职工工作责任心，特别是加强对公共卫生效劳的认识，积极认真配合搞好相关公共卫生工作。 3、印制专门的特殊检查申请单，要求医生标准填写。强调辅助科室加强业务学习，确保检查准确率。 4、加强输液标准管理，完善三查七对制度，严防过失事故发生。 第三篇：输血相容性检测室间质量评价管理程序输血相容性检测室间质量评价管理程序 1目的 本程序规定了实验室常规操作人员以常规检测相同的方式对实验室质量考评的样品检测和判定的根本要求，并全面分析考评结果和实验室差距，以改进和完善实验操作与管理，确保常规实验结果的准确性。 2适用范围 适用于规定检测工程的实验室质量考评。3职责 3.1检测岗位人员负责所检测工程的实验室质量考评操作。 3.2实验室负责人负责分析考评结果和实验室差距，制定和实施改进方案。4工作程序 4.1参加卫生部临检中心组织的输血相容性检测实验室质量考评活动。 4.2制定年度实验室质量考评活动时间表，确保质量考评按期完成。 4.3以常规检测相同的方法对质量考评的样品进行检测和判定。 4.4根据标本接收时间随机指定检测岗位人员进行检测。 4.5接收实验室质量考评标本品时，要核对外包装是否完好，是否在规定时间内到达，标识是否清楚，标本量是否足够，与清单上列出的是否一致，有无漏渗及发货时间是否准时等异常情况，并按说明书要求保存。 4.6严格按说明书规定的时间和频次进行检测。 4.7实验操作岗位人员须将质控品与其它标本按标准操作规程常规操作、结果分析、判定、审核及报告。 4.8实验完成后对质控品的检测数据进行汇总，填写输血相容性检测室间质量评价结果回报单。 4.9结果报告给实验室负责人审核签发后，按规定时间发出。 4.2023保存对质量考评样品检测的原始记录，以备与质量考评考核部门反响结果进行核对和查找差距原因。 4.11接到质量考评结果反响报告，应对结果进行比对、分析，查找差距产生的原因，制定改进方案和措施，并评价相应改进措施的成效。 4.12对于室间质评不合格的检测工程实验室负责人应组织实验室人员在1~3天内找出不合格的原因，常见原因如下： 4.12.1检测仪器未被校准及有效维护。 4.12.2未做室内质控或室内质控失控。 4.12.3试剂质量不稳定。 4.12.4操作人员的能力不能满足要求。 4.12.5操作人员未按照sop进行实验操作。 4.12.6上报的检测结果计算或抄写错误。 4.12.7eqa样品处理不当。 4.12.8eqa样品存在质量问题。 4.13实验室负责人填写输血相容性检测室间质评不合格分析报告单，提出具体整改意见，得到科主任认可、批准后向全科通报，在下次室间质评中实施，并追踪评价改进效果。 4.14将室间质评回报结果、整改分析报告等相关资料归档，由科室统一保存。5相关文件 血站实验室质量管理标准卫医发[2023]1836相关记录 6.1卫生部临床检验中心全国临床输血相容性检测室间质量评价结果回报单6.2卫生部临床检验中心全国临床输血相容性检测室间质量评价结果反响单6.3输血相容性检测室间质评不合格分析报告单 第四篇：季度护理质量检查、分析、评价整改指导202223年第一季度护理质量检查分析 3月4日至26日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作从16个方面进行了全面检查，发放满意度调查问卷20份，平均满意度87.13%，发放患者满意护士调查表20份，评出2名患者最满意的护士。根底护理合格率95%，急救物品完好率20230%，护理文件书写合格率93%，常用器械消毒灭菌合格率20230%，三基理论考核合格率96.3%， 患者最满意的护士：杨欣、杨萍萍 好的方面： 1、住院患者对护理工作满意度高，2个科室为98％。 2、根底护理质量明显提高。 3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。 4、整体环境比以前有改善。 存在问题： 1、新招聘护士对护理工作核心制度、整体护理及急救知识掌握不全。 2、护理标识（床头卡、健康教育处方）不全。 3、重点护理工作流程落实不到位。 4、护理文件书写的及时性未做到。 5、实习护生劳动纪律较差。 4、病区管理工作有待加强。 整改措施： 1、在护士长例会上详细反响此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。 2、制定下发202223年护理质量持续改进内容，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。 3、组织专场平安教育讲课，明确护理标识的重要性，要求各科护理标识统 一、齐全。 4、对护理文件书写的限时性给予明确要求。当班完成，特殊情况完成时间不超过24小时。 5、召开新来院护士专题会议，总结前期工作，指出存在问题，对以后工作提出要求，对本次“三基〞考核不及格护士进行补考。 6、对满意度高的护士提出表扬，对有明显缺陷的科室找护士长谈话。 护理部 202223年3月29日 1202223年第二季度护理质量检查分析 6月17日至25日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作进行了全面检查，现将检查结果报告如下： 一、好的方面： 1、病人普遍反响用水难的问题得以解决。 2、根底护理质量明显提高。 3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。 4、整体环境比以前有改善。 4、新上岗护理人员病人满意度较高。 二、存在问题： 1、各科输液卡落实不到位。 2、配药室存在无关人员进出现象。 3、重点护理工作流程落实不到位。 4、护理文件书写的及时性未做到。 5、实习护生劳动纪律较差。 4、病区管理工作有待加强。 三、整改措施： 1、在护士长例会上详细反响此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。 2、妇产科带头落实输液卡的问题，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。 3、重点区域限制人员进出。 4、对护理文件书写的限时性给予明确要求。当班完成，特殊情况完成时间不超过24小时。 5、召开实习生专题会议，总结前期工作，指出存在问题，对以后工作提出要求。 6、对满意度高的护士提出表扬，对有明显缺陷的科室找护士长谈话。 护理部 二00八年六月三十日 2202223年第三季度护理质量检查分析 9月20日至26日，院护理质量控制小组对全院各科护理单