2023年杭州地铁一号线萧山湘湖站安全事故调查报告.docx

杭州地铁一号线萧山湘湖站平安事故调查报告 地铁一号线平安事故调查报告 ：2023年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份施工的地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储藏，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。平安教育的欠缺和施工方法的不规等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。 关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包 一、事故背景 (一)工程概况 1.事故工程名称：铁路一号线建设工程 2.工程容：建设中的地铁1号线工程，线路总长48公里，共30个站点，工程工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备工程，由市地铁集团和铁路联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。 3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面那么是站台层。 (二)工程投资主体，参加各方根本情况及工作关系 1.建设单位：市地铁集团有限责任公司是市政府直属企业，负责市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营效劳。地铁运营分公司于2023年8月成立，为市地铁集团下属单位，主要负责市轨道交通地铁运营与管理。 2.总承包单位：城建设计研究总院有限责任公司，是国第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。 3.分包单位：〔1〕施工单位：中铁四局集团第六工程，以土木工程施工为主导产业，主要经营围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨页脚. 道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。〔2〕设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书4.监理公司：同济工程工程管理咨询，是同济大学对外效劳的大型监理咨询和工程管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、工程管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。 5.监管部主管部门：国家平安生产监督管理总局 6.工程投资主体与参建各方关系示意图 二、事故发生过程 2023年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份施工的地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。 事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查页脚. 漏落实现场的平安措施。事故调查组由省平安生产监督管理局、省建设厅和市平安生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。 此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻内幕查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。 三、事故分析 (一)直接原因 1．操作原那么不规 一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑降水保证土质枯燥，基坑外也要降水，使得外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。 2.施工过程中业主方过于求快 由部文件显示，市地铁集团有限责任公司委托中鑫建设咨询代为招标的“地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)〞工程，中标时间为2022年7月24日、编号为2022-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号那么为2022-010-07-01，原施工方案在2023年12月完成。 虽然地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。2023年初，位于钱江新城的地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。 页脚. 3.对施工人员的平安技术培训流于形式，甚至不培训就上岗 对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴平安帽〞。就在地铁出事前的11月12日，地铁一号线工程经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的容，竟是本应熟练掌握的中铁四局施工技术管理方法。 4.“工程部管理〞成了转包 中铁四局一公司当时采取工程部的方式管理，后将中标工程分割成假设干段，以“综合包干单价制〞的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头那么将自己的劳务二次发包给了假设干个小包工头。小包工头们那么在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁部的一位知情人士成认。大致的程序是，公司组建工程部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。 5.地铁路线屡次改动 地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了屡次的改动。 (二)间接原因 1.施工技术问题 施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷 2.土地太软造成土地滑移 土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑外压差较大，当外压差积累到一定程度时，土体移动就不可防止。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原那么，是不会出问题的。 (三)事故性质 根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本领故是典型的责任事故。四、事故处理 (一)主要责任人：给予地铁集团董事长、法定代表人丁狄刚、地铁集团总经理邵剑明行政记过处分；给予地铁集团副总经理朱春雷、地铁集团工程部部长辉煌行 页脚. 政记大过处分；给予市建委副主任裘新谷行政警告处分。 (二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程总经理王卫，中铁四局集团第六工程总工程师松柏，中铁四局设计研究院院长文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。 〔三〕受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行平安再教育，确实落实平安工作。 〔四〕承包人：按照相关法律法规和建筑规对承包人所做的各种违规行为进行处分和赔偿。 同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下： 1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对平安生产工作的组织领导 各地、各部门、各单位要从落实科学开展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识平安生产的极端重要性，始终坚持和推进平安开展的理念不动摇，进一步认清当前平安生产工作的严峻形势，切实加强对平安生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推开工作，针对平安生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省平安生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将平安放在第一位，牢记于心！ 2.开展建筑、建设工程平安大检查，全面排查平安隐患 各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次平安生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深根底、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分局部项工程。平安检查的容是：查思想、查管理、查隐患、查整改。对存在问题不认真组织检查或检查发现问题不及时整改的企业，要视作企业不具备平安生产条件，严肃追究企业平安生产责任。 3.认真吸取事故教训，全面加强重点行业领域的平安监管工作 为深刻吸取地铁一号线萧山湘湖站工地“11.15〞坍塌事故教训，各重点行业领域要进一步强化工作措施，确保不发生重特大事故。 页脚. 进一步加强建筑施工平安管理。各地建设主管部门要结合本地区特点，针对存在的突出问题和薄弱环节，采取切实有效措施，进一步加强对在建工程建设工程特别是在建地铁工程工程的平安监管。要完善地铁建设平安管理的规章制度，规地铁建设市场，强化全过程监管；要催促地铁工程建设、勘察设计、施工、监理单位等各方主体严格执行工程建设程序，落实平安生产主体责任，自觉遵守规章制度，杜绝违规行为发生。坚决打击工程分包、层层转包和资质挂靠等行为，切实消除以包代管和包而不管的现象。 五、结论 通过对以上事故的分析，并结合此规定：轻伤事故：及只有轻伤的事故。职工伤势较轻，不需要进行较大的医疗手术，根据受伤情况按国家标准折算的损失工作日低于105日的失能伤害；重伤事故：有1-2人重伤而未造成死亡的事故。根据受伤部位按国家标准折算损失工作日等于或超过105日的失能伤害；重大伤亡事故：指事故发生后有1-2人以上死亡或重伤3人以上的事故；特大伤亡事故：指事故发生后一次死亡3人以上〔含3人〕的事故。故总结出这次事故属于特大伤亡事故。 施工操作原那么不规，施工过程中业主方过于求快，对施工人员的平安技术培训过于形式化，甚至不培训就上岗，以及工程部管理转包等一系列问题酿成了这起事故，故应对施工单位和相关非法承包转包人处以严厉的处分，并应对负责此工程的工程经理严格追究其法律责任等。此外，针对这次事故，建设部门以及质量检查部门也应加强检查力度，加强各工程建设的平安教育和普及，从根源上消除存在的种种不平安因素。 与此同时，这一地铁隧道坍塌事件的严重性着实为我们敲响了平安的警钟，让我们不得不重新审视施工现场平安的必要性。平安不仅仅是简单的召开工地例会，也不仅仅是带好平安帽，系好平安绳，它需要我们工地的每一个人从平安理论结合平安实际措施来预防。大到国家地区，小到工地施工现场的每一个人，平安不仅仅是对自己的负责，更是一种责任。因此，坚决要将“平安第一，预防为主，综合治理〞落实到实际中来。始终铭记“可能发生的事情就一定会发生，不发生是侥幸，发生是必然〞并切实落实到实际中来。对于一些根本的施工技术和常识，在没有经过严格检验和成认的前提下，仍然要严格遵守相应的施工规及国家标准。 页脚. 参考文献： 建筑施工平安管理与技术------------高向阳编著P286 平安管理学-----------主编景国勋玉中P68、P148 豆丁网：近年来全国重大质量平安事故图片展示 ------------ .docin./p-406773778.h