2023年发药差错分析制度和改进措施.docx

发药过失分析制度和改进措施 科室要建立发药过失分析登记表，记录发药过失当事人姓名、发生过失的原因、类型、对过失的处理及措施。 出现发药过失时，科室负责人召集全科室人员，对此次过失事故进行分析，讨论。找出发药过失出现的原因； 1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致过失发生； 2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂过失； 3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误； 4.发药人员未做到“四查十对〞，错写药品的用法用量，导致过失出现。 5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。 四、根据发药过失性质分类，按一般过失和严重过失进行管理： 1.一般过失：错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害； 2.严重过失。错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。 五、药剂人员发生过失事故属一般过失者，登记过失，扣罚局部奖金，口头警告教育；属严重过失者，登记过失，做科内通报检查并扣发局部奖金；如发生的过失事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。 六、对此次过失事故提出整改措施； 1.加强药学人员医疗平安意识，增进工作人员的责任心； 2.加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品； 3.定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科 第二篇：过失分析制度和改进措施过失分析制度和改进措施 一、为保证患者平安、有效、合理用药，杜绝发药过失事故再次发生，科室负责人在过失处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药过失的发生，进行细致地分析，查找原因。 二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。过失分析原因及处理结果详细记录在过失事故登记本中。 三、调剂过失原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。 （一）属于医生处方书写潦草、不标准的，与医师沟通解决。 （二）属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，防止发药过失。 （三）属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。 （四）严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝过失隐患。 四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，防止过期药品流入患者手中。 五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。 六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反响给有关部门。 第三篇：门诊药房发药过失分析门诊药房发药过失分析 【】 调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位，药品发放过失会直接导致用药的平安隐患，因此防止药品发放过失是平安进行药物治疗最根底的保证。 【关键词】 发药过失表现原因防范措施 门诊药房是药剂科工作的第一线，调剂是药师开展药学效劳的根底工作，我院是一个二甲医院，门诊药房处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，如果不小心发错了药，就会造成不好的影响，因为我们效劳的对象是各位患者，由于他们的专业知识有限，不能对所发放的药品进行有效的检查，而药品发放过失会直接导致用药的平安隐患，使治疗失败，严重时还会造成药害事故。为防止药品发放过失，现对发药过失的各种表现、原因及防范措施加以分析。 一、发药过失的各种表现 1.1药品漏发、多发发放的药品数量上错误，有的药品处方为两盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。 1.2药品错发这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如银杏达莫注射液，有2023ml、20ml两种规格，如将20ml发为2023ml使用；有的为药品品种发放错误，如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀；有的为药品剂型发放错误，把注射剂发为片剂；有的为用法错误，外用药当成口服药发放；有的发放对象错误，张三的药品发给李四等。 二、发药过失的原因2.1调配错误 2.1.1药品包装相似生产厂家相同的药品，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似，码放药品时就发生错误，所以造成调配错误。 2.1.2药品名称相似有的药品名称相似，如安中片和安乐片，但二者药理作用相去甚远。药师稍有模糊，就会造成调配错误。 2.2工作中精神不集中药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，接 等行为导致注意力不集中，也是发药过失的重要原因。 三、发药过失的防范 3.1加强劳动纪律，提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最根底的保证[1]，也是药师工作中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，上班时间应防止或减少接听 、聊天等与工作无关的事情，防止干扰造成过失。药师的工作态度要科学严谨，把广阔患者的用药平安提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验效劳型〞向“药学知识技术效劳型〞的转变。 3.2促进药品码放管理，提高调配准确性药品的正确码放有利于药品的调配，在实际工作中，只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品[2]，相同品种而不同规格的药品分开码放，包装相似或读音相似的药品分开码放，在易发生过失的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在配方时注意。 3.3建立复核发药制度，提高发药准确性复核发药是防范发药过失的重要措施。传统发药模式是集审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易觉察。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药的同时，应当保证调剂人员。一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对〞后，先通过进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有过失立即纠正，这是通过一对处方。调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使过失不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括形状、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误前方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦出现过失事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立过失登记，集体学习讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制过失事故的发生。同时，门诊药房要科学安排工作人员的负荷，防止疲劳造成过失；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。 3.4医师处方要用通用名处方管理方法明确规定。医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛（吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。 3.5建立首问负责制在工作中，无论所发生的过失是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。 平安合理地使用药品，是治疗疾病的物质根底，是支持医师诊断的根底保障。因此，我们一定要从根源上杜绝发药过失，为人民群众的健康保驾护航。 参考文献 [1]张石革.全国执业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，202223：322.[2]张石革.药学综合知识与技能.北京：中国中医药出版社，202223：42 第四篇：发药过失分类、原因及措施一、过失类别 1.医师处方过失 2.药物品种过失（包装相似、药名相似）3.剂量剂型过失4.数量过失5.用法过失 6.发出过期、变质药品7.错发患者 二、过失原因 1.医师处方原因：处方书写字迹潦草，相似药名混淆，使用不标准英文缩写，对用药政策不熟悉，对所用药不熟悉 2.药师原因：责任心不强，专业素质不高，处方审核不力，发药程序不标准（边配边发、同时接手多张处方等），超负荷工作，精神、身体状况不佳等3.患者原因：患者催促，患者注意力不集中导致听错、少拿、错拿等4.环境原因：环境嘈杂，小孩吵闹，患者的催促和不断咨询等均影响药师的注意力 5.收费环节原因：患者拿有多张处方，但是只有某一张处方需要拿药时，收费员误将所以处方盖上“药费收讫〞；患者要求某些药不要或减量，但收费员没标注；“已收费〞盖章挡住药品规格等信息 6.管理原因：药品摆放位置经常改变，厂家变更，窗口设计不合理，药房布局不合理，效期药品清理不及时，药品乱摆、混摆，药品储存条件不合理，药房纪律松弛等 三、应对措施 1.行政管理措施： 组织每日检查、每周分析处方，对不合格处方及时通报相关部门；加强药房纪律管理，严禁工作时间串岗、接听 ，降低外来人员与杂事干扰，最大限度降低个人因素造成的干扰； 健全监督考核，将每个岗位技术含量、工作强度、工作量量化，针对岗位制定严格措施，每月进行检查和讲评； 健全过失报告制度，与奖金挂钩，加大过失处分力度； 2.教育培训措施： 编写医院药品目录、医院制剂手册； 编写处方书写标准、常用药品别名通用名易对照手册供参考学习；定时排查，列出包装、读音、药品名相似易错药作为过失点，进行警示教育；设立展板，摘录各重要和易混淆药物用法及本卷须知，起随时学习、及时提醒作用； 加强药师专业知识学习，提高业务水平，定期进行业务考核； 加强药师责任心教育，从思想上提高药师对调剂、发药、核对重要性的认识，严格“四查十对〞； 树立爱岗敬业精神，培养认真细致的工作作风； 3.效劳流程干预措施：实施双人核发制度；实施凭号牌取药制度； 安装叫号系统，让患者在在候诊区坐等，减少窗口的拥堵现象； 4.技术改进措施： 全面改造药房设施，调整药位，按剂型、性质、保存条件分类分柜存放；儿科用药单独摆放；将包装相似药品分开摆放； 将治疗窗窄的药品标识“高危药品〞， 将易错药品货位上摆上“易混淆〞、“新包装更换期〞、“近效期〞、“更换厂家〞、“一品两规〞、“一品两厂家〞等区分标签；