2023年根本原因分析RCA范文.docx

天道酬勤 根本原因分析(RCA) 根本原因分析〔RCA〕 一、定义 根本原因分析〔Root Cause Analysis，RCA〕为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改良措施，以防止类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。 二、核心价值 1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责 2、找出预防措施的工具 3、防止未来类似事件再发生 4、最终成果是要产出可行的行动方案 5、营造平安文化的过程之一 三、主要目标 进行根本原因分析的主要目标是要开掘： 1、问题：发生了什么事？ 2、原因：事情为什么会进行到此地步？ 提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。 3、措施：如何可预防再次发生类似事件？ 找出改变根本原因的最正确方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的方法，从而有助于整体改善和提 高。 三、执行时机 1、不良事件〔包括警讯事件〕：SAC风险评估为一级或二级事件 2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升〔大数据整合〕 3、来自于系统的因素〔利用异常事件决策树判断〕 4、具有特殊学习价值〔从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值〕 5、如为警讯事件须在24小时内开始调查 四、应用的工具 〔一〕严重度评估〔SAC〕:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。 再发生可能频率分类定义 数周预期很短时间内或立刻会再次发生 一年数次很可能再次发生 1-2年一次某些情形下可能再次发生 2-5年一次偶尔发生 5年以上很少发生，只在特定情形下发生 表3：严重度评估准那么〔SAC〕结果表格1 临严重重度中度轻度轻微 床结果病人因非疾病因素死 亡或有以下状况： 1、手术部位或病人身 份错误 2、院内自杀 3、器物或物料留置体 内需手术移除 4、血管内气栓塞致死 或导致严重神经学后 遗症 5、输血相关之溶血反 应 6、药物错误致死 7、产妇致死或因生产 所致之严重后遗症 8、新生儿遗失或抱错 婴儿 9、现行法律所规定须 报告之事项 病人因非疾 病因素造成 永久性功能 丧失，或有以 下情况： 1、因医疗意 外致容貌毁 损 2、心智障碍 病人走失 3、对病人或 医院员工发 生身体或语 言恐吓或威 胁事件 病人因非疾 病因素造成 永久性功能 障碍，或有以 下情况： 1、因医疗意 外事件造成 住院时间延 长 2、因医疗意 外事件需后 续之手术处 置 病人因非疾 病因素导致 医疗照护之 增加，包括以 下情况： 1、再评估或 诊断 2、额外的医 疗处置 3、转至其它 医疗机构 病人虽发生 意外事件，但 是未造成任 何伤害也无 需额外的医 疗照护 表4：严重度评估准那么〔SAC〕结果表格2 医院结果 严重重度中度轻度轻微 员工 1、因意外导 致员工死亡 2、员工自杀 3、三名以上 员工住院 1、因意外导 致员工永久 性伤害 2、二名员工 住院 3、三名以上 员工因病需 停止工作 1、因意外导 致员工额外 医疗处置或 暂时无法工 作 2、二名员工 因意外无法 工作 1、只需紧急 处置，无其它 后遗症或影 响 未造成任何 伤害 访客 1、访客死亡 2、三名以上 访客住院 1、二名访客 住院 1、二名访客 需额外医疗 处置，但不需 住院 仅需评估，无 须额外医疗 处置 不需任何评 估或处置 效劳 效劳作业完 全终止 主要之效劳 作业停止，如 手术室、门诊 停诊等 局部效劳不 完全 效劳效率降 低 效劳未受影 响 财务 因意外导致 财务损失估 计超过100 万 因意外导致 财务损失估 计在数十万 因意外导致 财务损失在 数万元以上 财务损失在 万元以下 无财务损失环境 1、有毒物质 外泄导致中 毒事件 1、有毒物质 外泄，但未发 生中毒事件 1、非毒性物 质外泄，需外 部协助 1、非毒性物 质外泄，不需 外部协助 2、火警需撤离2、火警需外 部支援 2、火警初期 即已控制 〔二〕异常事件决策树〔IDT〕 1、异常事件决策树〔IDT〕是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。 2、异常事件决策树〔IDT〕包含四个检视： 〔1〕伤害检视：是指此伤害是否为蓄意造成？ 〔2〕能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害？ 〔3〕外部检视：是否违反平安标准或标准作业标准而造成病人伤害？ 〔4〕情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误？ 表5：异常事件决策树〔IDT〕 五、实施步骤 〔一〕第一阶段：进行RCA前的准备 步骤一：组成RCA团队 1、组织工作小组(Organize a team)：根据事件的严重程度确定小 组人数，最好不超过10人，主要是相关流程的一线工作人员。 2、确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。 3、成员要求具有批判性思维、独立调查能力，并有优秀的分析技巧及态度客观等特质。 步骤二：事件调查与资料收集 1、事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证。 2、相关资料最好能尽快收集，以免随着时间而遗忘重要的细节。 3、资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等。其中人员访谈需注意： 〔1〕先要做好访谈方案：确定访谈人员次序、参加人员、访谈地点、提问方式、提问内容、中断条件、过渡话题等。 〔2〕对当事人的访谈最好单独进行。 〔3〕以开放的提问开始，以广泛的提问收尾“还有其他补充吗？〞 〔4〕访谈中保持视线接触，注意对方的肢体语言，判别真实与虚假。 步骤三：事件复原 1、详细敘述事情的发生经过〔包括人物、时间、地点、如何发生〕，并确认事件发生的先后顺序。 2、利用“叙事时间表〞“时间序列表〞等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。〔二〕第二阶段：找出近端原因