新生儿肺炎专病查房.ppt

LOGO 新生儿肺炎（Neonatal Pneumonia） Company Logo 新生儿肺炎分类新生儿肺炎分类 感染性肺炎感染性肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎 感染性肺炎分类 产前感染性肺炎(宫内感染性肺炎)产时感染性肺炎 产后感染性肺炎 出生前感染性肺炎致病病原体出生前感染性肺炎致病病原体 细菌和病毒均可致病其中以大肠杆菌，厌氧菌，B族溶血链球菌，巨细胞病毒，风疹病毒，疱疹病毒，水痘病毒等常见 Company Logo X线表现 肺内广泛粟粒状阴影或片状阴影，有时伴有过度充气或肺水肿 Company Logo 产前感染途径 母亲分娩前患过感染性疾病,病原体可以经血行通过胎盘屏障使胎儿感染；分娩前发生胎膜早破，羊水被污染，胎儿吸入污染的羊水或分娩时吸入产道污染的分泌物而发生肺炎；上行感染而致胎儿感染，如孕母有泌尿道感染，产程延长或产前施行胎膜镜或肛门检查，均可引起上行感染 Company Logo 临床表现临床表现 症状：出生时不哭，复苏后呼吸急促，呻吟，反应差脸色苍白，精神不振 体征：吸气三凹征、肺部听诊可有呼吸音粗糙、减低或可闻及啰音；合并心衰时心率增快、心音低钝、肝脏肿大等症状在生后12-48h出现 Company Logo 实验室检查 出生后1-2h检查胃液，见脓细胞，有时可找到细菌，外耳道拭子细菌培养阳性 血清IgM,IgA 比正常新生儿高 Company Logo 产时感染性肺炎 分娩过程中胎儿吸入孕母阴道内被病原 菌污染的分泌物而发生的肺炎，少数因急 产，断脐时消毒不严而发生。多见于 发热，患绒毛膜羊膜炎的产妇。 Company Logo 产时感染病原菌 革兰氏阴性细菌多见 此外溶血性链球菌支原体，衣原体，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒 Company Logo 潜伏期 细菌感染生后3-5天 支原体，衣原体感染生后3-12周 Company Logo 产时感染肺炎症状 呼吸促，吸气三凹征，皮肤青紫，双肺闻及 啰音 Company Logo 出生后感染性肺炎 病原体 常见病原体以金黄色葡萄球菌，B族溶血性链球菌，呼吸道病毒多见。而医源性肺炎以绿脓杆菌，厌氧菌和某些致病力的细菌较弱的如白色葡萄球菌。 Company Logo 感染途径 母亲或护理新生儿者及其家人患呼吸道感染时因和新生儿接触，由于新生儿呼吸系统生理特点及免疫功能低下容易感染肺炎 继发于其他疾病如新生儿败血症时通过血性传播而致肺炎 应用人工呼吸器，气管内插管，供氧用导管，氧罩及雾化吸入器等，若消毒不严均可引起医源性感染性肺炎 Company Logo 临床表现 症状 呼吸浅表，不规则，面色苍白，口周发绀，严重者有明显呼吸困难，鼻扇，三凹征，两肺可闻及中小水泡音或干啰音若肺部大片实变时可听见管状呼吸音，叩诊呈浊音，心率快，腹胀，肝脾有时可触及 Company Logo X线表现 双肺呈网状或片状阴影，有时见大片实变，肺气肿比较常见， Company Logo 感染性肺炎诊断 母孕期有感染，分娩中羊膜早破，难产，产程延长，婴儿有窒息史，以及与患有呼吸道感染的病人接触或患有败血症 咳嗽，呼吸增快呼吸困难，口吐白沫，口周发绀，呛奶，体温不升 两肺呼吸音粗或有啰音 肺部X线见肺部纹理增粗，有点片状或斑点状影 Company Logo 感染性肺炎的治疗 1、保温 体温不升的患儿要放置红外线辐射保暖床上进行处理既达到保暖又便于操作，调节温度于适中使新生儿皮肤温度达36.5度左右 2、供氧 输氧指证是紫绀 采用鼻导管，面罩或持续正压呼吸。开始时可以气管插管或机械呼吸 Company Logo 感染性肺炎治疗 3、抗生素治疗 细菌感染引起的肺炎以早用抗生素为宜，病原体未明时多选用头孢类或根据病情选用合适抗生素（大环内酯类）抗生素对病毒性肺炎无效，可选用无环鸟苷，巨细胞病毒感染可选用更昔洛韦 4、雾化吸入 当呼吸道分泌物粘稠时可雾化吸入以稀释分泌物使其易于排出，对气管插管的婴儿可以从插管内滴入蒸馏水或生理盐水，以湿润呼吸道 Company Logo 感染性肺炎治疗 5、供给足够营养和液体 喂奶时要少量多次 以免大量喂奶发生呕吐而吸入呼吸道。如食欲差，热量供应不足，可间断静脉补充血浆或高营养液。新生儿肺炎常因呼吸快，使之不明显性失水增多，如液体摄入量不够，也可以静脉滴注1/5-1/4张含钠液，液体每日60-80ml/K（包括摄入量）。避免液体过多增加心脏负担。有代谢性酸中毒可适量输入碳酸氢钠。 Company Logo 产前产前 产时产时 产后产后 病因病因 羊水污染、血行羊水污染、血行 消毒不严消毒不严 接触、血行、医源接触、血行、医源 病原体病原体 G G-菌、病毒菌、病毒 G G-菌、厌氧菌菌、厌氧菌 G G菌、病毒、支原体等菌、病毒、支原体等 发病时间发病时间 较早较早(3(3天天)较早较早(3(3(3天天)治疗治疗 氨苄青、三代头孢、氨苄青、三代头孢、灭滴灵、青霉素类、大环内酯类灭滴灵、青霉素类、大环内酯类 不同类型的新生儿肺炎诊疗要点不同类型的新生儿肺炎诊疗要点 Company Logo 吸入性肺炎吸入性肺炎 羊水吸入综合症(Amniotic Fluid spiration Syndrome)胎粪吸入综合症(Meconium Aspiration Syndrome,MAS)乳汁吸入综合症(Milk Aspiration Syndrome) Company Logo 羊水与胎粪吸入综合征 占活产新生儿的0 3%-2 0%。多见于足月儿和过期产儿。主要是胎儿在出生过程中吸入染有胎粪的羊水引起窒息、呼吸困难等一系列症状。严重者发展成呼吸衰竭或死亡。 Company Logo 羊水与胎粪吸入综合症 病史 1、孕母有妊娠毒血症，先兆子痫，糖尿病 2、孕母有产科并发症，产程延长，羊水被胎粪污染 3、过期产儿，足月小样儿，胎心异常，宫内窘迫，出生时气管内吸出胎粪。 Company Logo 羊水与胎粪吸入综合征临床表现 1、患儿在宫内暴露于胎粪污染的羊水时间大于-小时，出生时全身皮肤，指趾甲，脐带染成黄绿或深绿色 2、呼吸窘迫，主要表现气促（大于次/）鼻扇，呼吸三凹征和青紫。由于胎粪污染羊水的严重程度不一，呼吸窘迫的程度亦轻重不一，一般病例常在出生后4-6h内出现，轻度者仅表现为暂时性的呼吸困难，往往能自愈，较重者存在呼吸困难和青紫，需吸氧维持血氧饱和度，严重可在生后数分钟或生后数小时内出现严重呼吸困难青紫。一般氧疗无效，需机械通气综合治疗。 Company Logo 临床表现 3、桶状胸 稠厚的胎粪污染的羊水吸入后，患儿可致气道阻塞或半阻塞，急性气道阻塞的临床表现为喘鸣状呼吸，青紫必须立即作气管内吸引，气道半阻塞的患儿因气体潴留而致胸廓前后径增大呈桶状胸，呼吸浅促，呼吸音降低。4、部分患儿可并发持续肺动脉高压 Company Logo 检查 动脉血气 低氧血症为特征性表现，轻度患儿可因过度换气表现为呼吸性碱中毒。严重患儿因气道阻塞常表现为PaCO2增高，呼吸性酸中毒，如患儿窒息血气表现为混合型酸中毒 Company Logo 检查 胸部X线 轻度 肺纹理增粗，轻度肺气肿，膈肌轻度下降，心影正常 中度 肺野有密度增加的粗颗粒或片状团块，云絮状阴影或有阶段性肺不张，心影偏小 重度 陈上述中度表现外，伴有间质气肿，纵膈积气。气胸等气漏现象 Company Logo 诊断要点诊断要点 足月或过期产儿 有明确宫内窒息病史 分娩时有胎粪污染史 出生后严重呼吸困难史 影像学检查显示肺不张和气肿并存 治疗 超声雾化吸入 4-6h一次，以稀释痰液，雾化液中可加抗生素，支气管扩张剂，粘液溶解剂。抗生素抗感染治疗，防止感染，有低血糖 血钙气胸对症治疗 乳汁吸入性肺炎发病原因乳汁吸入性肺炎发病原因 1、吞咽障碍 未成熟儿吞咽反射不成熟，吞咽动作不协调易发生乳汁吸入。（好发于早产儿，低出生体重儿）正常分娩的健康胎儿生下来就会哭会吸吮，吞咽反射也较好。早产儿在母体内部器官发育尚未完善，吞咽乳汁的敏感性及反应差，喂乳或喂水时奶汁、奶水容易留在咽部或吞咽时乳汁部分进入食道，部分由鼻腔流出，部分吸入呼吸道，而引起肺炎。2、食道畸形 食道闭锁时乳汁不能从食道进入胃内，停留在咽部和唾液一起被吸入肺部，仅有气管食道瘘时乳汁可直接通过瘘管进入肺部，但是有时候瘘管太小不易发现。 Company Logo 乳汁吸入性肺炎病因 3、食道功能不全 乳汁进入食道后返流至咽部，然后吸入。例如食道 贲门松弛的婴儿易发生吸入，有时因食道神经肌肉协调也可引起返流。4、严重腭裂，唇裂，一般不影响吞咽，但严重缺损者吮乳发生困难。也可引起吸入。 Company Logo 乳汁吸入性肺炎临床表现 1、引起吸入的原因发病症状 如吞咽功能障碍的婴儿乳汁从鼻腔流出同时发生咳嗽，有时候青紫，食道呈盲端的婴儿因乳汁停留在咽部，呼吸时有瘘音，食道气管瘘者喂奶时发生呛咳，气促和青紫，食道功能不全者易溢乳。2、呼吸道症状 严重度与吸入量与次数有关，吸入量少或偶然吸入者以支气管为主，症状有咳嗽，喘，气促。一次大量吸入可引起窒息，呼吸停止，至呼吸恢复后出现明显气促肺部啰音多，长期多次吸入者发生肺炎，最后导致肺纤维化或并发支气管扩张症。 Company Logo X线表现 早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全阻塞。X线表现为广泛的肺气肿和支气管炎改变，肺影增宽，肺纹理增粗或出现炎症的斑片影，反复吸入累及间质，形成间质性肺炎。 乳汁吸入性肺炎的治疗及并发症乳汁吸入性肺炎的治疗及并发症 立即气管插管及吸净气管内奶汁，加强护理，注意保暖，确保呼吸道通畅。选用抗生素防治继发感染，并对诱发病因进行治疗。并发症 气管炎，肺炎，长期返流吸入者可致间质性肺炎，肺纤维化，支气管扩张。严重有呼吸衰竭，心力衰竭。 Company Logo 预防 喂养时，母亲注意体位，如母亲体位不当造成乳汁进入肺泡，肺组织很快出现炎症反应，如在哺乳中遇到婴儿突然面色青紫，呼吸停止，窒息等这就是乳汁吸入，阻塞气道。避免吸入性肺炎给早产儿，低出生体重儿喂奶时要注意哺乳体位，遵循抬高床头，按量哺乳。一般来说体重低于1500g，吞咽反射差的婴儿，采取鼻饲喂养直至吞咽反应纠正后，再用奶嘴喂养 Company Logo 羊水吸入性羊水吸入性 胎粪吸入性胎粪吸入性 乳汁吸入性乳汁吸入性 病因病因 窒息窒息(轻轻)窒息窒息(重重)喂养不当喂养不当 发病时间发病时间 较早较早 较早较早 较迟较迟 临床表现临床表现 较轻较轻 进行性加重进行性加重 可轻可重可轻可重 肺部体征肺部体征 不明显不明显 明显明显 多不明显多不明显 X X线胸片线胸片 细颗粒影细颗粒影 粗颗粒影、气肿粗颗粒影、气肿 斑片状影斑片状影 血气分析血气分析 轻度改变轻度改变 IIII型呼衰型呼衰 可轻可重可轻可重 不同性质吸入综合症的特征及鉴别诊断不同性质吸入综合症的特征及鉴别诊断 Company Logo 肺炎喘嗽的概念 肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症，肺炎喘嗽是一种外感热病，以痰热炽盛，闭阻于肺，肺失宣降为病机特点，基本病基本病机的中心环节是邪热闭肺。机的中心环节是邪热闭肺。 Company Logo 辨证治疗 1.风寒袭肺 症候：哭声低弱，口吐白沫，喉中痰鸣，面白肢冷，口周微紫，鼻翼轻度煽动，点头呼吸，体温正常或稍低，舌质淡红，苔薄白，指纹淡红，达风关或气关。治法：辛温散寒，宣肺止嗽。方药：三拗汤加减。炙麻黄1g，杏仁、前胡各5g，陈皮、半夏、炙甘草各3g。鼻塞流涕加荆芥、防风；喘憋明显加苏子、炒白果；面白肢冷加桂枝 Company Logo 肺炎喘嗽的诊断要点肺炎喘嗽的诊断要点 典型的肺炎喘嗽以“热、咳、痰、喘、煽”为中医证候要点，其中以“喘”为首要和必备；“热”是指热证或有热象，并非一定有体温的升高；“咳”与“痰”在多种肺系疾患中都常常出现，非肺炎喘嗽所独有；“鼻煽”是在病情较重时出现的症候。所以，中医诊断肺炎喘嗽是以“喘”