2023年压疮风险评估与报告制度评估.docx

压疮风险评估与报告制度评估 1、压疮评估 1.1评估流程。患者入院、手术或病情变化→进行braden压疮危险因素评估，表评分→压疮危险患者（评分≤18分）评估表挂于床尾→采取预防措施并报护理部备案→总分＞18分可报护理部撤销压疮预报。 1.2评估频次。初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每3天评估一次；病情变化时随时进行评估。 2、评分方法 按照braden危险因素量化评估表评估。总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在2023-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应建立压疮风险因素量化评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。 3、难免压疮的界定 以下情况可确定为难免压疮： 根本条件：强迫体位如：昏迷、肝功能衰竭、呼吸衰竭、骨盆骨折、偏瘫、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在高龄、大小便失禁、高度水肿、白蛋白＜30g/l，极度消瘦5项中2项或2项以上的1项可申报难免压疮。 4、压疮上报与督导 病区发现压疮（含院外压疮），应于24h内上报护理部，责任护士填写压疮上报表，一式两份，上联留科室，下联报护理部，护理部接到报告后及时到病区督导。 5、压疮护理质量管理方法 5.1院外压疮管理 5.1.1凡住院患者一经发现有皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均应及时皮肤压疮上报表。 5.1.224小时内上报护理部，护理部到病房核查。 5.1.3患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评估并填写防范患者压疮评估记录单及患者皮肤压疮上报表及压疮护理记录单。 a在“压疮分期和创面情况〞栏中，要填写清楚 b根据皮肤压疮危险程度及时、连续评估，并及时采取措施5.1.4积极采取恰当处理措施，密切观察皮肤及压疮变化，及时准确记录。 5.1.5当患者转科时，请将皮肤压疮评估记录单和压疮护理记录单交由所转病区继续填写。 5.1.6如隐瞒不报，已经查实，护士长书面写出检测，并在全院护士长会议上通报批评。 第二篇：压疮风险评估与报告制度成都成华珍君仁济医院压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮〞警示牌，并填写“压疮风险评估单〞，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强根底护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单〞，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强根底护理，落实各项措施，防止带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长催促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件： （1）院外带入压疮； （2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序。病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提 1出指导意见并反响、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者科护士长及时上报护理部。 7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处分。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处分。 2023年12月1日 第三篇：压疮风险评估与报告制度本科室开展的临床路径及工作流程； 压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮〞警示牌，并填写“压疮风险评估单〞，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强根底护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单〞，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强根底护理，落实各项措施，防止带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长催促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序。病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反响、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。 7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处分。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处分。 备注。原新华医院护理管理制度（2023年1月）中第27面的“压疮上报管理制度〞同时作废。 压疮诊疗及护理标准 一、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最根本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口〞。 二、好发部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时。好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时。好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时。好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时。好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断： 1、瘀血红润期。淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。 2、炎性浸润期。炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。 3、溃疡期。溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。 （1）浅度溃疡期。表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后外表有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 （2）坏死溃疡期。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。 四、治疗： 原那么。局部治疗为主，辅以全身治疗。 1、全身治疗。积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 2、局部治疗： （1）瘀血红润期。去除危险因素，防止压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。 （2）炎性浸润期。保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。 a、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 b、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 c、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是正常反响。 （3）浅度溃疡期。清洁创面，促进愈合。 a、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。 b、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 c、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。 （4）坏死溃疡期。去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生去除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。 五、护理： 1、防止局部长期受压。增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。 2、防止局部皮肤刺激。保持皮肤清洁枯燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、枯燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，防止擦伤皮肤。 3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。 4、改善机体营养状况。给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。 5、遵医嘱用药。实施抗感染治疗，预防败血症。 6、健康教育。做好心理护理，鼓励患者主动运动。 7、评估上报。首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。 护理文书书写、监控要求 1、严格执行XX省护理文书书写要求及“新华医院护理文书书写要求（试行）〞。 2、各种记录工程符合护理文书书写评价标准。 3、监控措施： （1）护士每天自查病历书写质量，并将存在的问题记录在“护理病历自查记录本〞，及时整改。 （2）护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评，有记录、有反响、有整改措施。（3）护理部随时抽查，每季度全面检查，有记录、有反响和改进措施。（4）护理文书书写合格率≥95%。 病房医疗护理文书管理要求 1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。 2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。病历中各种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丧失，用后必须归复原处。