外三科手外伤处理.刘卫东.ppt

手外伤处理 内丘县人民医院 刘卫东 由于工农业生产机械的 应用日益广泛，人民生活中应用机械、电器等产品的增多，手外伤也日益成为一种常见的多发外伤。手位于上肢的最远端，上肢的功能就集中表现在手部，手部解剖复杂，组织结构精细，手的姿势有休息位和功能位，这是两个根本不同的概念！疾病分类 疾病描述 症状体征 疾病病因 诊断检查 治疗方案 治疗原则 疾病预防 疾病分类 普通外科,骨与创伤科 疾病描述 手的休息位即手处于自然静止状态的姿势，此时，手内在肌和外在及、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态，表现五腕关节背伸10度15度，轻度尺偏，掌指关节和指肩关节本屈曲位，从食指到小指，越向尺侧屈曲程度越大，当腕关节被动背伸则手指屈曲程度增加，腕关节掌屈时手指屈曲程度减少，各指尖指向腕舟结节，拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及食指远侧肩关节桡侧，如屈指肌腱尊上，该设置处于伸直位使手的休息位发生改变，手功能位是手可以随着发挥最大功能的位置，如张手、握拳、捏物等，表现为腕关节背伸20度25度，轻度尺偏，拇指处于对掌位，其掌指关节和指肩关节微屈技术手指略微翻开，掌指关节及近侧指肩关节半屈位，远侧指肩关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。手外伤后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定，可使伤手保持最大的功能。症状体征 手外伤一般较少引起全身症状，但严重手外伤不仅可能引起严重的全身症状，而且可能合并身体其他部位的损伤。疾病病因 损伤原因常见以下几种：1、刺伤 如钉、针、竹尖、木片、小玻片等刺伤。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可进污物带入深组织内，导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。1、刺伤 如钉、针、竹尖、木片、小玻片等刺伤。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可进污物带入深组织内，导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。2、锐器伤 日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤，劳动中的切纸机、电锯伤，伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多，伤口的深浅不一，所致的组织损伤程度亦不同。常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤，严重者导致指端缺损、断指或断肢。3、钝器伤 钝器砸伤引起组织挫伤，可致皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱，肌腱、神经损伤和骨折，重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损，高速旋转的叶片，如轮机、电扇等，常造成断肢和断指 4、挤压伤 门窗挤压可仅引起指端损伤，如积下血肿，甲床破裂，远节指骨骨折等，车轮、机器滚轴挤压，则可致广泛的皮肤撕脱甚至前手皮肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及深部组织严重破坏，有时手指和全手毁损性损伤需行截肢（指）。5、火器伤 如鞭炮、雷管爆炸伤和和高速弹片伤，特别是爆炸伤，伤口极不整齐。损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性繁碎性骨折，这种损伤污染严重，坏死足智多，容易发生感染。皮肤损伤的检查 包括以下三方面：（1）了解创口的部位和性质：根据局部解剖关系，初步推测皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管等损伤的可能性。（2）皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺损范围大小，能否直接缝合和直接缝合后是否会影响伤口愈合。（3）皮肤活力的判断：损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素，如切割伤，皮肤边缘活力好，创口易于愈合。碾压伤，可致皮肤广泛撕脱，特别是皮肤剥脱伤，皮肤表面完整，而皮肤与其下的组织呈潜行分离，皮肤与其基底部的血循环中断，严重影响皮肤的存活，应予高度重视。下列方法可以帮助判断皮肤的活力：a、皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则白色活力正常，如损伤局部呈苍白，青紫且冰凉者，表示活力不良。b、毛细血管回流试验：即按压皮肤表面时，皮色变白，放开按压的手指后，皮色很快恢复红色者，表示活力良好，皮色恢复缓慢，甚至不恢复者，则活力不良或无活力 c、皮瓣的形状和大小：舌状皮瓣和双蒂桥状皮瓣活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差，缝合后其尖端部分易发生坏死。d、皮瓣的长宽比例：撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外，其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。因此皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定。不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。e、皮瓣的方向：一般来讲，蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。f、皮肤边缘出血状况：修剪皮肤边缘时，有点状鲜后来血液缓慢流出，表示皮肤活力良好，如皮肤边缘不出血。或流出暗紫色血液者，其活力差。2、肌腱损伤的检查 肌腱断裂表现出手的休息位发生改变，如屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大，伸指肌腱断裂则为该手指屈曲角度加大，而且还手指的主动屈指或伸指功能丧失，还会出现一些典型的畸形，如指深、浅屈肌腱断裂、该手指呈伸直状态。掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位，而中节指骨背侧的施肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。应该注意的是同一关节功能有多条肌腱参与作用者，其中一条肌腱损伤可不表现出明显的功能障碍。如屈腕、伸腕等。屈指肌腱的检查方法为，固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤，固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂，当指深、浅屈肌腱均断裂时，则该指两指间关节不能屈曲。检查拇长屈肌腱功能，则固定拇指近节，让病人主动屈曲指间关节，业绩蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意。3、神经损伤的检查 手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和桡神经支配，手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端手部外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。其主要表现为：正中神经拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、食指捏物功能障碍，手掌骨侧半、拇、食、中指和环指桡侧半掌面，拇指指间关节和食、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远的感觉障碍。尺神经骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸，指间关节屈曲，以及手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。桡神经腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧3个半手指近侧指间关节近端的感觉障碍。4、血管损伤的检查 了解手部主要血管有无损伤、损伤的性质和程度，手部血循环状况和血管损伤可通过手指的颜色、温度和毛细血管回流试验和血管搏动来判断，如皮色苍白，批文降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失，动脉搏动小时，表示为动脉损伤。如皮青紫，肿胀、毛细血管回流加快，动脉搏动良好，则为静脉回流障碍。手部血运丰富，侧支循环多，主要靠尺动脉和桡动脉供血。尺、桡动脉在手掌部有掌浅弓和掌深弓相互沟通，手掌的两动脉弓完整时，尺、桡动脉的单独损伤，很少会引起手部血循环障碍，Allen试验可检查尺、桡动脉通常和两者间的吻合情况，方法为：让病人用力握拳，将手中血液驱旨前臂，检查者用两手拇指分别用力按压前臂远端尺、桡动脉、不让血流通过，再让病人伸展手指，此时手部苍白缺血。然后放开压迫的尺动脉，让血流通过则全手迅速变红，重复上述试验，然后放开压迫的桡动脉，全手也迅速变红，若放开尺动脉或桡动脉压迫后，手部仍呈苍白则表示该动脉断裂或栓塞。5、骨关节损伤的检查 局部疼痛、肿胀及功能障碍者，应疑有骨关节损伤，如手指明显缩短，旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者则可确诊为骨折，凡疑有骨折者应拍摄X线片，了解骨折的类型和移位情况，为其治疗作准备，因此，X线拍片应列为手外伤的常规检查。除拍摄正侧位和X线片外，特别是掌骨在侧位片时重叠，应加拍斜位片。拇指掌指关节屈伸范围大者可达90度。一般为30度40度。指肩关节为80度90度，拇指外展即拇指与手掌平行方向伸展为90度，内收至食指近节桡侧为0度，拇指对掌以拇指指腹与小指指腹对合为标准。检查腕关节和手指各关节功能时，以关节完全伸直为0度。各关节活动范围存在个体差异，且尚无精确的统计数字，检查时应注意双侧对比，正常情况下，腕关节掌屈50度60度。背伸50度60度，桡偏25度30度。尺偏30度40度，两腕关节活动度的对比可将两手掌合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕，分别观察双侧腕关节的掌屈和背伸活动度的差别。手指掌指关节屈曲80度90度，过伸0度20度，近侧指间关节屈曲90度100度，伸0度。原侧指间关节屈曲70度90度，伸0度。手指以中指为中心，远离中指为外展靠拢中指为内收，内收外展的活动度为30度40度。现场急救 目的是止血，减少创口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运，手外伤的急救处理包括止血，创口包扎和局部固定。1、止血 局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法，即使尺、桡动脉损伤，加压包扎一般也能达到止血目的，手外伤出血采用腕部压迫或橡皮管捆扎止血，阻断了手部静脉回流，不能阻断动脉血流，手部出血会更严重，因此这种方法是错误的。少数大血管损伤所致大出血才采用止血带止血，应用气囊止血带缚上臂上1/3部位，敷好衬垫，记录时间迅速转运，压力控制在33.340kPa（250300mmHg）如时间超过1小时，应放松510分钟后再加压，以免一起肢体缺血性挛缩和坏死，放松止血带时应在受伤部位加压，因减少出血，缚于上臂的橡皮管止血带易引起桡神经损伤，不宜采用。2、创口包扎 用无菌敷料或清洁布类包扎伤口。防止创口进一步被污染，创口内不要涂用药水或撤敷消炎药物。3、局部固定 转运过程中，无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定，以减轻病人疼痛和避免进一步加重组织损伤，固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬纸板等，固定范围应达腕关节以上。治疗原则 1、早期彻底清创 清创的目的是清除异物，彻底切除被污染和遭严重破坏失去活力的组织，使污染创口变成清洁创口，避免感染，达到一期愈合，清创越早，感染机会越少。疗效越好，一般应争取在伤后68小时内进行，时间较长的创口应根据污染程度而定。应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，无血手术也可使解剖清晰，避免损伤重要组织，缩短手术时间，减少出血。清创时，从浅层到深层，顺利将各种组织进行清创，创缘皮肤不宜切除过多，特别是手掌及手指，避免缝合时张力过大。挫伤的皮肤注意判断其活力，以便决定切除或保留。深部组织应既保证清创彻底又尽可能保留肌腱、神经、血管等重要组织。2、正确处理深部组织损伤 清创时应尽可能地修复深部组织，恢复重要组织和肌腱、神经、骨关节的连续性以便尽早恢复功能，创口污染严重，组织损伤广泛，伤后时间超过12小时，或者缺乏必要条件，可仅作清创后闭合创口，待创口愈合后再行二期修复，但骨折和脱位在任何情况下，均必须立即复位固定，恢复手的骨骼支架，为软组织修复和功能恢复创造有利条件，影响手部血循环的血管损伤亦应立即修复。肌腱缝合一般应固定34周，待肌腱愈合后，拆除固定进行活动功能吨位并辅以理疗，近年来，认为肌腱缝合后早期活动有利于减少粘连和功能恢复，主张屈指肌腱断裂修复后将患指用橡皮条固定在屈曲位，术后早期采用主动伸指、被动屈指的保护性被动活动锻炼，但这种方法应在有经验的医师指导下进行，否则可能引起缝合肌腱断裂。神经损伤：神经断伤，修复越早，效果越好，创口小清洁、皮肤覆盖良好，具有一定技术和修复条件者，应尽量在清创时一期进行修复。如缺乏条件可及时转送条件较好的医院治疗或将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，记录损伤情况，待伤口愈合23周后转送他院在行修复。3、一期闭合创口 创口整齐，无明显皮肤缺损者采用直接缝合，但创口纵行越过关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直者应采用Z字成形术的原则，改变创口方向，避免日后瘢痕挛缩，影响手部功能，张力过大或有皮肤缺损，而基底部软组织良好或深部重要组织能用周围软组织覆盖者，可采用自体游离皮肤移植修复。皮肤缺损而伴有重要深部组织如肌腱、神经、骨关节外露者，不适于游离植皮，可根据局部和全身情况，选择应用局部转移皮瓣临近的带血管蒂岛状皮瓣传统的带蒂皮瓣如临指皮瓣，前臂交叉皮瓣，上