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心血管监护 Cardiovascular Monitoring 北京大学第一医院麻醉科 王东信 如何监护心血管系统的功能 监护终末器官的功能 尿量血容量、心输出量 皮肤颜色、温度外周灌注 神志脑灌注 直接测定心血管系统的各项指标 心血管监护内容的选择 监护内容的选择 手术性质 心血管系统的脆弱程度 监护技术的危险性 费用 根据处理病人所需要的信息选择 心血管监护的指标 心率监护 动脉压监护 心脏充盈压监护 心功能监护 I.心率监护 意义 病人的基础心血管状态 麻醉对病人的影响 病人对手术的反应 监护方法 触摸脉搏 心电图监护 血压监护 脉搏氧饱和度监护 II.动脉压监护 意义 血液灌注的驱动力 部分心脏工作负荷 监护方法 间接动脉压测定 直接动脉压监护 血压是其测定方法的函数 1.间接动脉压测定 采用Riva-Rocci袖带 使袖带充盈至闭合周围动脉、阻断血流 在减轻袖带压的同时感受动脉的变化 监护技术 人工测量法 自动测量法 人工血压测量法 Korotkoff音 袖带内压力逐渐减少时 动脉内血液涡流、冲击动脉壁音频信号 第一个声音（I期）收缩压 声音性质改变（II期、III期）声音突然减弱（IV期）声音最终消失（V期）舒张压 人工血压测量的注意事项 A.袖带宽度 袖带宽度 占肢体周径的2030 气囊部分至少占周径的一半并正对动脉 袖带过窄高估血压值 袖带过宽低估血压值 人工血压测量的注意事项 B.气囊放气的速度 气囊放气的速度应足够慢 以感觉血管音的变化 适当的放气速度（3mmHg/秒）将放气速度与心率结合（2mmHg/搏）增加测定的准确性 人工血压测量的干扰因素 周围血管收缩（心源性休克、血管收缩药）声音产生延迟血压低估 袖带下组织顺应性差（寒战）需要较高的压力以阻断血流 假性高血压 自动血压测量法 压力波动技术 自动血压测量的注意事项 袖带宽度 气囊的充气、放气周期不应过于频繁 自动血压测量的干扰因素 压力波动技术 放气期囊内压随动脉脉搏的波动变化 波动幅度的峰值平均压 波动增加且为最大值的25%50%收缩压 波动幅度减少80%时的值舒张压 袖带气囊压与Korotkoff音和气囊压力波动 2.直接动脉压测定 动脉内置管 连续示波血压 直接动脉压监护的适应症 A.预计心血管系统不稳定的情况 围术期有大量液体转移 颅内特殊部位手术 严重创伤 已知或怀疑有心血管疾病 心脏停跳和复苏 直接动脉压监护的适应症 B.心血管系统的直接操作 心脏手术 大血管手术 控制性降压 控制性低温 直接动脉压监护的适应症 C.间接方法不能准确测压的情况 周围血流减少 心源性休克 血管收缩药 肥胖 直接动脉压监护的适应症 D.需要反复抽取动脉血样时 动脉血气分析 酸碱平衡紊乱 严重电解质、血糖异常 凝血功能障碍 经皮桡动脉穿刺置管技术 手腕适当背伸、固定 局麻药皮内注射和动脉两侧浸润 20G套管针与皮肤成30方向进针 回血放平针（10）继续进针0.51mm 仍有回血送套管 无回血退出针芯，缓慢退套管 搏动性出血送套管 动脉测压系统 测压管道 传感器（换能器）冲洗装置（含12U/ml肝素生理盐水）300mmHg13ml/h连续缓慢冲洗 取血样后间断高压冲洗管道 影响动脉测压准确性的因素 测压系统使压力曲线失真 传感器零点 开放于大气的三通顶点的位置 右心房水平 压力数值在监视器的显示 病生理因素的影响 用快速冲洗法判断测压系统的准确性 冲洗引起明显振动波形放大（A）冲洗后有少量振动 真实波形（B、C）冲洗后无振动波形衰减过度（D）有创动脉血压监护的合并症 末梢缺血 动脉内血栓形成 局部血肿形成 局部感染 尺动脉侧枝循环通畅程度的检查 Allen试验：握拳驱血，压闭桡动脉，松手掌色恢复速度 改良Allen试验：握拳驱血，压闭桡尺动脉，松手掌色恢复速度 结果判断 15秒为异常 影响动脉内血栓形成的因素 置管时间长、使用较粗的导管（18G）血栓的发生率 尖端变细的Teflon导管血栓发生率 绝大多数闭塞血管在数日或数周后再通 动脉内置管的其它位置 尺动脉 臂动脉 腋动脉：颈动脉栓塞、椎动脉损害 股动脉：感染合并症危险略高 足背动脉和胫后动脉：周围血管病禁用 III.心脏充盈压监护 心脏的整体功能 部分地取决于 舒张期心脏的充盈情况 正常心血管系统的压力值 心脏腔室 压力（mmHg）平均值 范围 右房(M)4 0-8 右室(S/D)24/4 15-28/0-8 肺动脉S/D(M)24/10(16)15-28/5-16(10-22)PCWP(M)9 6-15 左房(M)7 4-12 左室(S/D)130/7 90-140/4-12 臂动脉S/D(M)130/70(85)90-140/60-90(70-105)心脏充盈压的监护方法 中心静脉压监护 肺动脉压监护 左房压监护 1.中心静脉压监护 CVP：腔静脉与右心房连接处的血压 反映右房与右室的充盈压 确定血容量和右心功能 CVP值应记录呼气末的压力均值 正常心动周期对CVP波形的影响 心房收缩A波 心室收缩开始使三尖瓣凸入心房C波 心房舒张和三尖瓣被向下牵拉x波 三尖瓣闭合期间随着血液在腔静脉和右心房的聚积V波 三尖瓣的开放和右心室充盈y波 某些病理情况对CVP波形的影响 房颤时无心房收缩无A波 三尖瓣关闭时心房收缩巨大A波 三尖瓣返流变形、增大的V波 返回 中心静脉置管指征 监护心脏充盈压（CVP、PAP）经中心静脉给药 血管活性药物或对周围血管有刺激性药物 长期药物给予（高营养、化疗、抗生素）快速输液（经粗导管）抽吸空气栓塞 周围静脉通路不足时 反复抽取血样 中心静脉置管时机 诱导后置管 避免疼痛刺激和病人焦虑心血管反应 诱导前置管 心脏充盈压的监护对于麻醉诱导有益 预防心血管反应 充分的局部麻醉 正确的术前镇静 受体阻滞剂 中心静脉置管部位 颈内静脉 解剖位置固定，距上腔静脉短、直 与上腔静脉和右房之间无静脉瓣 位置易于接近 锁骨下静脉 病人感觉舒适、更换敷料方便 锁骨上静脉 肘静脉 颈外静脉 颈内静脉置管技术 病人体位 头转向左侧 肩下垫薄枕，颈部轻伸 Trendelenburg位 颈内静脉与颈动脉的关系 胸廓入口处，位于颈动脉的外侧略偏前 向颈部方向，渐向颈动脉后方移动 甲状软骨水平，转至颈动脉后侧 颈内静脉穿刺路径 前路 胸锁乳突肌前缘，环状软骨外侧 颈动脉搏动处旁开0.5cm 向同侧乳头方向进针 中路 胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头三角顶端 向同侧乳头 后路 胸锁乳突肌锁骨头外侧进针 胸锁乳突肌之后 向胸骨上窝方向 锁骨下静脉穿刺路径 病人体位：同前 锁骨中点下方外侧向胸骨上窝方向进针 进针角度应偏低（与肋骨成切线方向）锁骨下动脉走行于锁骨下静脉后方 中心静脉置管的合并症 A.穿刺引起的合并症 动脉穿刺：颈动脉、锁骨下动脉 血肿、血胸、乳糜胸 纵隔、胸膜渗出 气胸 神经损伤：臂丛、星状神经结 栓塞：气栓、割断的导管 中心静脉置管的合并症 B.置管引起的合并症 心律失常、心脏传导阻滞 心脏穿孔 中心静脉置管的合并症 C.与导管本身有关的合并症 血栓、血栓栓塞 感染 脓毒症 心内膜炎 心律失常 2.肺动脉压监护 监测肺动脉压和中心静脉压 采用热稀释技术可测定心输出量 用肺毛细血管嵌压或肺动脉嵌压 估计左心舒张期充盈压（前负荷）心脏充盈压与左室舒张末容量之间的关系及影响该关系的机械因素 导致PCWP与LVEDP不一致的因素 PCWPLVEDP 正压通气 PEEP 胸内压增加 肺动脉导管未放置于肺脏West III区 慢性阻塞性肺病 肺血管阻力增加 左房粘液瘤 二尖瓣病变（狭窄、返流）导致PCWP与LVEDP不一致的因素 PCWP25mmHg 某些病理情况对PCWP波形的影响 二尖瓣返流 左室舒张期顺应性差 心肌缺血发作期 巨大V波，出现于肺动脉压力波形上升支稍后 肺动脉导管的应用指征 已有或可能出现左心功能障碍的情况 扩张性心肌病 肥厚性心肌病 心瓣膜病 缺血性心脏病 拟行大手术的病人（如主动脉手术）有影响肺血管床的肺部疾病的情况 肺动脉高压 肺栓塞 肺动脉导管置管部位 所有可行CVP置管的位置 都可用于肺动脉导管的置入 右颈内静脉是最常用位置 左锁骨上/下静脉是最好的替代位置 因其至上腔静脉的角度较右锁骨下静脉更小 肺动脉导管及鞘 成人 肺动脉导管鞘8.0或8.5 F 肺动脉导管7.0或7.5 F 儿童 肺动脉导管鞘6.0 F 肺动脉导管5.0 F 肺动脉导管 远端开口肺动脉压监护 近端开口（30cm）CVP监护/输液 导管顶端套囊（1.5ml）热敏电阻 其它 静脉输液开口（30cm）光导纤维混合静脉血SvO2 心室起搏导线腔 肺动脉导管置入前准备 肝素盐水冲洗所有腔 远端开口接测压系统连续显示压力波形 导管外套无菌袖套 气囊注入1.5ml空气应充盈均匀 肺动脉导管置入技术 经右颈内静脉置入时，导管尖端弧度指向左侧 置入20cm时充盈气囊，根据导管尖端压力波形变化判断其位置 置入3545cm到达三尖瓣右室压力波形 置入4555cm到达肺动脉肺动脉压力波形 置入5060cm出现肺动脉嵌入压波形 肺动脉导管置入过程的典型压力波形变化 影响肺动脉压测定的因素 肺动脉导管随心动周期“振动”压力波形假性放大 呼吸方式（自主呼吸/控制呼吸）的影响 应记录呼气末的测定结果 气囊过度充盈导致“过度嵌入”肺动脉嵌压波形的V波及气囊的过度充盈 肺动脉导管应用的合并症 1快速心律失常 导管的置入/拔除期间 室性期前收缩发生率45%69%仅3%需要治疗 肺动脉导管应用的合并症 2完全心脏阻滞 已有左束支阻滞（LBBB）的病人 肺动脉导管的置入可能导致完全心脏阻滞 建议使用有临时起搏功能的肺动脉导管 肺动脉导管应用的合并症 3感染合并症 导管培养阳性发生率 导管置入时间，72小时发生率为10%已有的脓毒症，25%50%肺动脉导管引起全身感染少见 肺动脉导管应用的合并症 4导管打结 原因 导管置入过深在右室内盘绕 置管过程气囊充气不足导管绕过乳头肌、腱索 诊断 肺动脉压力曲线变钝或远端腔冲洗困难 X线胸片 预防 肺动脉导管应用的合并症 5肺梗塞 原因 导管置入过深 导管尖端的持续嵌入 阻塞的肺动脉远端肺段的缺血 预防 持续监测肺动脉压 防止导管尖端意外嵌入 肺动脉导管应用的合并症 6气囊充盈对血流动力和呼吸的影响 导管气囊充盈暂时阻断肺动脉分支血流 低血压 PaO2 肺动脉导管应用的合并症 7肺动脉破裂 发生率0.2%0.5%，死亡率45%原因 气囊本身充盈异常直接导致肺动脉破裂 导管尖端对肺动脉壁的慢性侵蚀作用 偏心充盈的气囊使导管尖端顶向肺动脉壁 肺动脉破裂 症状 急性发生的咳血（少量血痰大量出血）低氧血症、高血压、支气管痉挛、肺动脉气栓 X线胸片 导管尖端浸润阴影 注入造影剂鉴别肺梗塞和肺动脉破裂 处理 停止抗凝治疗 降低肺动脉压 呼吸支持（给氧气管插管、机械通气）手术治疗 肺动脉导管气囊充盈的原则 不使用液体充盈气囊 不超过建议的气囊充盈容积 缓慢充盈气囊 “过早”出现嵌入压波形导管尖端向远端移动 体外循环前肺动脉导管拔出数厘米 老年病人肺动脉破裂危险性 IV.心功能监护 有创心输出量监护 Fick法心输出量测定（氧作为指示剂）指示剂稀释法心输出量测定 热稀释法心输出量测定 无创心输出量测定 多谱勒心输出量测定 阻抗法体积描记术心输出量测定 热稀释法心输出量测定的条件 热指示剂 冰的/室温的生理盐水/葡萄糖溶液 安装于肺动脉导管顶端的热敏电阻 热稀释法心输出量的计算 Q=心输出量（L/min）V=注射容积（ml）TB-TI=初始血液温度与注射液温度之差 K=计算常数 0TB(t)dt=血液温度随时间变化积分 0BIB(t)dtT)KTV(TQ热稀释法心输出量测定的准确性 热稀释法心输出量测定变异程度3%13%注射技术的差异、注射液的特性、计算常数 热稀释法心输出量测定的准确性 选择（特定导管与注射液的）正确的K值 测定心输出量期间使用同样的注射技术 进行多次测定（3次）使用较大的注射容积（10ml）在呼吸周期的