市医疗保障局关于2023年医疗保障工作情况的报告.doc

市医疗保障局关于2023年医疗保障工作状况的报告 今年以来，全市医保系统高举习近平新时代中国特色社会主义思想宏大旗帜，坚持以贯彻落实中心5号文件精神为主线，坚持高质量进展为主题，深化贯彻党中心、省委、市委各项决策部署，大力实施三个一、三个三兴广战略，聚焦新冠疫情防控、全面小康实现、脱贫攻坚大考、基金稳健运行、行业系统治理，扎实推动新时代医疗保障稳步进展，各项工作取得明显成效。 ——基金运行平安平稳。截至年末，全市职工根本医疗保险基金当期结余10866.42万元，累计结余212603.92万元，静态可支撑月数为19.60个月。城乡居民根本医疗保险基金当期结余4594万元，累计结余11670.63万元，静态可支撑月数为7.85个月。职工医保基金管理综合指标排名全国第六，全省首位。 ——行业治理成效显著。坚持“四责一体〞，四项行动、四步战法、四项制度综合治理，以打击欺诈骗保为切口，集成推动政治巡察、驻点纪检、专项审计、行业治理、阳光问政，集中整治医疗机构行业乱象，着力构建山清水秀医保生态。行业治理成效综合排名全省其次。 ——创新改革强势突破。DRG付费方式改革全面落地，复合支付方式根本形成。药品集采扩围常态推动，药品价格进一步降低。动态结构调整医疗效劳价格。监管方式创新—川东北区域联动监管省级试点和朝天区医联体建设稳步推动。 ——经办效劳提质增效。乡镇医保经办效劳体系建设评为全国医保经办优秀案例。异地就医跨省门诊费用直接结算掩盖到县区。“放管服〞改革进一步深化，缩短各项业务经办时限85％，精简证明材料70％。 一、高举思想旗帜，坚决用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑指导实践推开工作 坚持把学习习近平新时代中国特色社会主义思想作为头等大事，教育引导党员干部学原文、悟原理、读原著，切实做到头脑清、立场坚、方向明。 〔一〕切实加强中心、省委和市委全会精神学习贯彻。把学习宣扬党的十九届五中全会精神与省委十一届八次全会精神、市委七届十三次全体会议贯穿起来，召开党组中心组理论学习会议，支配学习贯彻工作，党组书记带头作宣讲，全体党员干部集中学习研讨，谋划“十四五〞规划和医疗保障重点工作。 〔二〕持续推动习近平总书记重要讲话精神学深悟透。把学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神作为中心组学习核心内容，准时跟进学习习近平总书记关于推动国家治理体系和治理力量现代化、贯彻新进展理念、统筹推动新冠肺炎疫情防控和经济社会进展、脱贫攻坚等最新讲话，领悟精髓实质。 〔三〕持续发力学习贯彻中心5号文件精神往深里走实处做。全市医保系统全员参与省医保局中心5号文件精神专题“医保讲坛〞和全国医疗保障系统视频培训班，市局主要领导参与全省医疗保障制度改革专题调训2次。多层多维互动，推动中心5号文件精神入脑入心、落实落地。 二、强化政治站位，全面贯彻落实党和国家医疗保障工作重大部署 始终把党的全面领导摆在突出位置，常态化推动新冠疫情防控和脱贫攻坚任务。 〔一〕坚决阻击新冠肺炎疫情。全面落实“两个确保〞要求，启动基金风险调整金使用方法，预拨基金1400万元，向昭化区拨付临时周转金350万元，患者“零自付、零等待、零跑腿〞。细化政策，将相关药品和医疗效劳项目纳入支付范围，减征企业保费7578.46万元，缓征企业保费1.08亿元。每日监测药械价格不涨价，稽核检查定点机构5495次，准时向同级指挥部报送发热人员信息，筛查发热重点人员849余人次。 〔二〕坚决打赢医保扶贫攻坚战。全市33.66万建档立卡贫困人口城乡居民医保参保100％，个人局部财政全额代缴，县域内政策范围内根本医保支付3.19亿元，倾斜支付1.14亿元，大病保险支付0.26亿元，自付比例10％以内。健全“三重保障〞制度，48种慢性病、重特大疾病门诊医疗费用纳入保障范围，医疗费用全市范围内实现“一单制〞结算。 三、坚守平安底线，不断提升基金运行管理法治化标准化水平 始终把防范基金风险作为首要任务，不断加强管理制度建设，确保基金平平稳定运行。 〔一〕依法编制医保基金预算。依据“以收定支、收支平衡、略有结余〞的原那么，依据全市医疗进展水平与经济进展水平，结合上年度基金预算执行状况、参保人数和缴费基数变化、政策调整等因素，会同税务部门共同编制医保基金年度收支预算。加强预算执行和监督管理，近两年，我市医保基金收支增幅均把握在6％左右。 〔二〕科学下达统筹支出。依据统一制度、预算管理、总额把握、分级负责原那么，下达职工和居民医保统筹基金年度支出，无重大特殊状况，年度内不作调整，执行状况作为目标考核的重要内容。全市定点医疗机构付费实行总额把握管理，预算数向社会公开，年内不作调整，按月按进度执行，对超总额拒付逗硬执行，抑制医疗费用过快增长。 〔三〕强化基金管理制度建设。制定××××市医疗保险基金财务管理制度××××市城乡居民根本医疗保险风险调剂金管理暂行方法××××市医保基金风险预警制度等制度，标准全市医保基金运行管理，有效防范基金风险。 四、深化系统治理，构建新时代医疗保障事业高质量进展良好生态 坚决贯彻习近平总书记在十九届中心纪委四次全会上重要讲话精神，认真落实行业治理决策部署，集中整治医疗机构行业乱象，着力构建山清水秀医保生态。 〔一〕“四项行动〞强化源头综合整治。一是“控费攻坚年〞总发力。五部门联合出台“控费十条〞，定期通报，每月预警，联合检查、约谈、惩办、考核、问责成为常态。全市职工、居民医保统筹发生额同比增长－16.61％和－19.52％。二是“公立医院属性回归〞攻难关。打出总额预算、DRG结算、政策调整、协议管理、稽查稽核、行政惩办、追责问责等政策组合拳，一体严控高级别公立医院总额预算增幅、医保发生额增幅。全市11家三级公立医院职工、居民医保发生额分别同比增长－14.94％和－22.89％。三是“乱收费治理〞打要害。将重复收费、高靠收费、多记收费、独立项目收费、串换项目收费等作为整治重点，通过大数据觉察乱收费疑点数据166万余条，逐条核对甄别、订正整改。四是“专项审计〞大体检。高效推动审计问题整改，审计觉察3类14个问题整改率达99％，追回基金21.81万元，退还个人费用16.8万元，收取违约金84.7万元。 〔二〕“四步战法〞破解行业治理顽瘴痼疾。一是“纠〞自我偏差。全市医药机构自查自纠问题65574例〔次〕，主动退回违规资金565.89万元。二是“筛〞问题线索。依托大数据等手段，筛查疑点问题线索35大类197万余条，移交纪检、公安、卫健、市场监管等部门问题线索100余条。三是“查〞违规行为。坚持部门联合、市县联动、专班核查、跨区域协作。全市检查定点医药机构2728家次，约谈513家，限期整改717家，追回基金1684.08万元，处违约金324.97万元，暂停、解除医保效劳协议26家。四是“打〞欺诈骗保。查处瑞祥医院重大违规案等案件共8件，追回违规资金750余万元，移送公安机关26人。 五、深化改革创新，激发新时代医疗保障事业进展新活力 始终坚持改革创新，将药品集中招采、支付方式改革、医疗效劳项目定价等纳入全市深改工作名目，同改革、同进展、同推动。 〔一〕扎实推动药品集采使用扩围。全市三个批次共计112种中选药品选购总金额1370余万元，中选药品价格平均降幅57％，削减药品费用近3000万元，在全省领先出台国家组织药品集采中选药品选购增量货款代付工作机制，中选药品完成商定选购任务222％，直接惠及民生。 〔二〕稳步推动DRG改革扩面提质。完成2023年度市本级7家三级医院住院医疗费用DRG清算，2023年1月起实行DRG按月直接联网预结算。全市DRG结算医院累计204家，其中二级及以上医院70家，剑阁县实现DRG结算全掩盖，扭转医院绑架基金支出局面，实现战略购置者角色转变。 〔三〕乐观主动融入成渝地区双城经济圈。加强与成都、重庆渝北区、合川区战略合作，签订医疗保障协同进展备忘录，确定政策、监管、异地就医等8个方面合作事项。加强与川东北市州合作，牵头川东北经济区医保基金协同监管；加强与陕西汉中、甘肃陇南合作，推动川陕甘结合部医保事业协同进展。 六、坚持人民至上，全面推动医疗保障经办体系建设和行风建设 始终坚持把人民对奇怪生活憧憬、追求优质医保效劳作为奋斗目标，着力打造有温度的医保效劳。 〔一〕优化医疗保障公共效劳。全面实现医疗保障一站式效劳、一窗口办理、一单制结算。推动医保效劳大厅标准化建设，全面配备自助效劳设备、“好差评〞效劳器等。落实经办效劳“四项制度〞，开展“效劳质效提升月〞活动，压缩办理时限、削减证明材料，呈现医保部门良好形象。 〔二〕提升群众就医便捷度。全市省内、跨省住院联网医院掩盖率分别达89％、75％，省内异地就医刷卡实现各级别医院和刷卡种类全掩盖，跨省异地就医医院掩盖到县区。推广使用“四川医保〞 APP和国家医保电子凭证，21家定点医院上线运行移动支付，300家医院、278诊所、796家药店实现扫码付，医保电子凭证激活率到达30％，医疗救助阳光审批平台上线运行，发放41人次44499.32元，进度全省第一，提升群众就医便捷度。 〔三〕健全乡镇医保经办效劳体系。构建市县乡三位一体的经办格局，落实专编专岗150个，专兼职人员274人，推动乡镇医保经办效劳标准化，10余项职能权限下放乡镇。乡镇经办效劳体系建设入选国家医保经办精细化管理效劳优秀案例，吸引河北承德等地来广考察。 〔四〕加强信息系统保障建设。完成医保信息系统数据库和效劳器、存储设备更新升级，解决数据库重启、数据丧失等重大隐患。完成医保系统医疗救助一站式结算、工资申报、异地费用结算本地化清算、电子医保凭证等系统程序开发改造，信息化根底保障力量进一步增加。 七、突出党建引领，坚决推动党建与医保深度融合进展互促共进 始终坚持党建引领，将党的建设掩盖到全行业、全链条，实现党建工作与医保业务深度融合。 〔一〕政治建设“抓总〞。坚持把政治建设摆在首位，树牢“四个意识〞、增加“四个自信〞、做到“两个维护〞，坚决落实党中心、省委、市委各项决策部署。全面履行全面从严治党政治责任，乐观协作接受市委政治巡察，在政治上对标对表、校准航向。 〔二〕组织建设“强基〞。认真贯彻新时期党的组织路线，把干部职工团结在党组织四周。大力进展党员，进展入党乐观分子8人，预备党员5人，党员总数达40人。标准“三会一课〞，制度化开展“红色星期五〞主题党日活动，观看面具人生越界等警示教育片，助力脱贫攻坚、疫情防控等中心工作。 〔三〕选人用人“导向〞。坚持选人用人正确导向，着力建设“政治醒脑、思想铸魂、人民至上、责任上肩、廉洁健体、力量过硬〞新时代医保干部队伍。全年引进、考调、公招干部人才6人，调整任用副科级以上干部16人，晋升职级27人次。 〔四〕廉政建设“正风〞。制定全面从严治党责任、权力、监督三张清单，印发党风廉政建设和反腐败工作要点，健全内部监督制度，织密风险防控网。召开全市医保系统党风廉政和反腐败暨行风建设工作会议，出台医保行业工作人员廉洁从政“十不准〞，深化开展“以案促改〞，组织全体党员干部赴法纪教育中心、家风馆开展法纪教育，修养优良政德、家风。 〔五〕机关建设“树形〞。全面推动政治型、学习型、效劳型、平安型、廉洁型、力量型“模范六型机关〞建设，加强机关文化建设，健全机关运行机制，制定制度近40余项，优化制定工作流程50余项，促进机关标准运转。 2023年，全市的医疗保障工作虽然取得确定的成果，但还存在扩面增收空间有限、法治医保建设根底薄弱、基层根底治理力量还需提升等问题。2023年我局将重点做好以下几方面工作。一是持续完善待遇保障制度。做好医保扶贫与乡村振兴的有序连接；推动职工医保个人账户改革，探究建立健全门诊共济保障机制；优化完善医保待遇政策，连续落实好疫情防控医保政策。二是健全稳健可持续的基金运行机制。加强医保基金绩效管理，标准定点医疗机构总额预算和结算方法，严格落实超总额拒付政策，维护医保基金平稳运行，乐观争取全国基金财务绩效管理试点。三是推动我市医保领域创新改革。保