外2科——胆道疾患.ppt

胆囊炎、胆囊结石病人的护理 普外科 普外科常见病 一：阑尾炎 二：腹外疝 三：胃、肠穿孔 四、甲瘤 五：大隐静脉曲张 六：胆囊炎、胆囊结石 七：胰腺炎及其他腹部外伤 胆道系统疾病的护理 胆囊炎的护理 胆结石的护理 肝脏 肝脏是人体最大的实质性器官 肝脏位置：大部分位于右侧季肋部，仅小部分超越前正中线达左侧季肋部。肝脏生理功能：分泌胆汁、代谢、凝血功能、造血和调节血液循环、解毒作用、吞噬或免疫作用 肝脏具有再生能力。胆道系统的应用解剖：胆道起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。（一）肝内胆管（二）肝外胆管：左、右肝管和肝总管、胆囊管、胆总管。肝外胆道肝外胆道 胆囊胆囊：呈梨形，位于肝的胆囊窝内。长58厘米，宽35厘米，容积4060毫升，分为底、体、颈三部。底部为盲端，向左上方延伸为体部，体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，三者无明显界限。颈上部呈囊性扩大，胆囊结石常滞留于此处。左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管肝总管，肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管。肝外胆道肝外胆道 胆囊管胆囊管 ：由胆囊颈延伸而成。胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管从此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆道系统的生理功能 胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能 一：胆管有输送胆汁、分泌粘液的功能。二：浓缩胆汁：胆汁可浓缩510倍而储存于胆囊内 三：分泌粘液：胆囊粘膜每天分泌20ml粘液性物质，有润滑和保护胆囊粘膜的作用 四：排空胆汁 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约8001200ml,胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌总量的3/4,胆管细胞分泌的胆汁约占1/4，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。胆汁的 生理功能 1、乳化脂肪促进脂类吸收；2、促进胆固醇和各类脂溶性维生素的吸收 3、胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；4、刺激肠蠕动；5、中和胃酸等。胆道疾病的特殊检查：B超 超声检查：B超首选，适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断，检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。B超对胆囊结石的准确率92%-98%X线检查 经皮肝穿刺胆道造影、CT、MRI等。胆囊炎 定义：胆囊管梗阻和细菌感染引起的胆囊炎症（胆囊炎与胆结石常合并存在，90%以上的胆囊炎属结石性的）。分类：急性胆囊炎、慢性胆囊炎。胆囊炎病因 一、胆囊管梗阻 二、细菌感染（以大肠菌最为常见）三、化学因素：高浓度胆盐、胰液返流 进入胆囊 四、其他：胆囊动脉血栓形成致胆囊缺血坏 死、穿孔、创伤、手术等。胆囊炎的病理生理 胆囊管梗阻 内压升高 粘膜充血水肿急性单纯性胆囊炎 波及全层浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎 血液循环障碍、组织坏死 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎 症状体征 一、疼痛：急性发作主要是上腹部疼痛，开始是上腹部胀痛不适，逐渐发展呈阵发性绞痛，夜间发作常见，常在饱餐、进食油腻食物后诱发，疼痛放射至右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状.症状体征 二、发热：一般为轻度至中度发热，如出现寒战高热，表明病变加重（胆囊坏疽、穿孔、胆囊积脓或合并急性胆管炎）三、黄疸 治疗 1、非手术治疗 :禁食、胃肠减压、补液、营养支持、解痉、止痛，纠正水电解质及酸碱代谢失衡、应用抗生素控制感染。2、手术治疗 ：急诊手术适应症：发病在48-72小时内者；经非手术治疗后病情恶化者；胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。结石性胆囊炎最终需行手术治疗。治疗 手术治疗方法：胆囊切除、腹腔镜胆囊切除（LC）、胆囊造口术、胆囊切除胆总管探查 3、溶石治疗：胆固醇结石，患者年龄大，身体情况差可采用此法。缺点：服药时间长，半年以上，停药后易复发。4、排石治疗:口服中药制剂，效果不佳。胆囊炎胆囊结石的护理诊断 疼痛:与胆结石突发嵌顿、胆汁排除受阻胆囊强烈收缩有关。知识缺乏：胆结石、腹腔镜、饮食等相关知识 潜在并发症：胆囊穿孔、胆漏、术后出血。护理措施 一、减轻和控制疼痛：1、严密观察病情：生命体征、腹部情况。2、卧床休息，有节律的深呼吸。3、合理饮食。4、药物止痛。二、提供健康知识 三、维持体液平衡 四、引流管的护理 五、并发症的预防和护理 胆结石 胆结石的形成 一:胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分。二：胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结石的形成的必要条件 三：几乎所有的胆结石都是在胆囊内形成。病因 胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁郁滞的因素都能导致结石的形成。1、高脂肪、高糖、高胆固醇饮食 2、肝硬化、溶血性贫血、糖尿病、高脂血症 病因 3、长期肠外营养、胃切除和胃肠吻合术后、回肠末端疾病和回肠切除术后。4、患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病者。5肥胖、女性激素、长期精神紧张、抑郁。6、某些地区和种族的居民，我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。流行病学 主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长而增高，女性多于男性。近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。胆结石没有症状，即所谓“静止结石”，或很少症状仅在尸检时或B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。胆结石分类 按结石发生的部位分：胆囊结石、胆管结石（肝内胆管结石、肝外胆管结石）按结石的成份分：1、胆固醇结石：胆固醇为主，结石多在胆囊内（80%），外观灰黄色、椭圆、质硬、剖面呈放射状，X线不显影。胆结石分类 2、胆色素结石：以胆红素为主要成分，为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状，多在肝内、外胆管中，X线不显影。3、混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成，多在胆囊（60%），亦可见于胆管，因含钙盐较多，X线显影。我国胆石症的发病情况 五十年代以前胆色素胆管结石为主（50%）第一次全国调查（1983-1985年）胆色素胆管结石36.2%、胆固醇胆囊结石52.8%，胆囊结石：胆管结石 1.5：1；第二次全国调查（1992.1-1992.12）胆色素胆管结石10.8%（下降25.4%）、我国胆石症的发病情况 胆固醇胆囊结石80%（上升27.1%），胆囊结石：胆管结石 7.35：1 原因：1.饮食条件的改善：脂肪、糖、蛋白质增加。2、卫生条件改善：蛔虫感染减少。3、营养配伍调整：从穷的不合理到富的不合理。临床表现 胆绞痛 胆囊结石的典型症状，大多数患者可长期或终身无症状 疼痛部位上腹或右上腹隐痛，并向肩胛区放射 胆囊积液 消化不良和脂餐不耐受 寒战、高热 黄疸 体征 胆管结石未合并感染，仅有剑突下和右上腹部轻度压痛。胆管内压过高或合并感染时，则剑突下和右上腹部有明显压痛。治疗 胆囊结石 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。手术方式：开腹手术、腹腔镜手术 肝外胆管结石 目前以手术治疗为主。常用手术方法有：胆总管切开取石加T形管引流，胆肠吻合术，经内镜下括约肌切开取石术等。治疗 肝内胆管结石 采取以手术为主的综合治疗。手术方法有：高位胆管切开取石术，胆肠内引流，去除肝内感染性病灶。术前护理 密切观察病人生命体征，若出现腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，并及时报告医师，并积极配合处理。急性期或准备手术者，应禁食或胃肠减压，慢性或非手术治疗病情稳定者，给以低脂肪、低蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。体温升高者给予降温处理。术前护理 对症护理：黄疸病人皮肤瘙痒时可用炉甘石洗剂止痒，胆绞痛发作时给予解痉、镇痛处理 心理护理鼓励病人克服消极情绪，树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。术后护理 1、严密观察神志及生命体征的变化。2、据麻醉情况取适当卧位，病情稳定后取半卧位，利于引流 3、观察切口情况，保持切口清洁、干燥 4、维持水、电解质和酸碱平衡 术后护理 5、引流管护理 术后常放置胃肠减压和腹腔引流管、T型管，注意妥善固定，观察引流液的颜色、量、性质，保持引流通畅。6、胃肠功能恢复后给予流质饮食，35天后给予低脂肪、高蛋白、高纤维素易消化食物少食多餐，多饮水。术后护理 7、注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生。8、防治感染 9、适当参加体育锻炼和轻体力劳动 T型管引流护理 胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开出放置T型管，其一端通向肝管，一端通向十二指肠，外接引流带 目的 引流胆汁和减压：胆总管切开后可引起胆道水肿，胆汁排除受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外。T型管引流护理 支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄。护理 1、妥善固定 2、保持有效引流 3、观察并记录引流液的颜色、量和形状 4、预防感染 T型管引流护理 5、拔管 术后2周以上，病人无腹痛、发热、黄疸已消退，血常规、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml，引流液呈黄色清亮无沉渣，胆管造影或胆道镜证实胆道无狭窄、结石、异物、通畅良好，试夹管2436小时以上无不适，可考虑拔管，T型管引流护理 拔管前在X线下经T型管做胆道造影，造影后引流管应开放23天，使造影剂完全排出。拔出后局部伤口用凡士林纱布填塞，12天内可自行闭合。6、拔管后一周内注意观察病人体温、有无黄疸和腹痛发作，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况。胆道系统疾病健康指导 规律饮食、定时定量、少食多餐、不宜过饱 低脂 低胆固醇 忌辛辣刺激食物 多食水果蔬菜 适量运动 适 当 运 动 胆道系统疾病健康指导 培养良好的卫生习惯，餐前、便后洗手。有虫者及时驱虫。带T形管出院的病人告知出院后的注意事项，妥善固定引流管，按时更换引流袋，注意观察引流液的颜色、量、和性质，发现异常及时就诊。