外-科-病-人-的-体-液-失-调.ppt

外外 科科 病病 人人 的的 体体 液液 失失 调调 体液的量与性别，年龄，胖瘦有关 女性 体液量占 总体重的 55%体重体重 男性 体液量占 总体重的 60%新生儿 体液量占 总体重的 80%第一节第一节 概述概述 体 液 细胞内液 细胞外液 体液的组成 量随性别年龄和肥瘦而异 细胞内液 男性占体重 的 女性占体重 的35%细胞外液 血浆 5%组织间液 15%功能性细胞外液 无功能性细胞外液 细胞外液的组成 绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。功能性细胞外液。功能性细胞外液 另有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得另有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。无功能性细胞外液 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般290290 310mmol/L310mmol/L 细胞外液 阳离子是 Na+阴离子是CL-、HCO3-和蛋白质 阳离子是 K+和 Mg2+阴离子是 HPO42-蛋白质 细胞内液 体液的主要离子成分 体液平衡的调节 机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。一般先通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素 系统来恢复和维持体液的正常渗透压。然后通过肾素醛固酮系统来恢复和维持血 容量。两大系统 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统：体内水分丧失 细胞外液渗透压 刺激丘-抗系统 产生口渴 增加饮水 抗利尿激素分泌增加 加强水分的再吸收 尿量减少 细胞外液渗透压降低 肾素-醛固酮系统：细胞外液减少 血压下降 肾入球小动脉血压 肾素分泌 肾小球滤过率 刺激 钠感受器 肾素分泌 压力感受器 交感神经兴奋 肾素分泌 酸碱平衡的维持 维持酸碱平衡 血液中的缓冲系统以血液中的缓冲系统以HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3最为重要最为重要!其比值保持为其比值保持为20:1,20:1,血浆的血浆的PHPH值就能保持在值就能保持在7.407.40 体液的缓冲系统 H H+-NANA+的交换的交换 HCOHCO3 3-的重吸收的重吸收 分泌分泌 NHNH+和和 H H+结合成结合成 NHNH+排出排出 尿的酸化而排出尿的酸化而排出 H H+肾调节酸碱平衡的机理：水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 因为 每天的诊疗工作中都会遇到不同性质、不同程 度的水电解质及酸碱平衡问题 因为 任何一种水、电解质及酸碱平衡的恶化都可能 导致病人死亡 因为 病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证 所以 外科医师都必须能娴熟识别并积极纠正水、电 解质及酸碱平衡 二、体液平衡及渗透压的调节 体液平衡：体液平衡：机体在神经内分泌系统的调节下，单位机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，持机体内环境的稳定称体液平衡，包括水平衡，包括水平衡，电解质平衡，电解质平衡，渗透压平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。酸碱平衡。渗透压：渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力称渗透溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。关。晶体渗透压晶体渗透压 水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压胶体渗透压 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。血容量及渗透压的调节机制血容量及渗透压的调节机制：血浆渗透压血浆渗透压2 2的变化，刺激下丘脑的变化，刺激下丘脑垂体后叶垂体后叶ADHADH系统。失水达系统。失水达4%4%时，刺激肾素时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶叶ADHADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。素醛固酮作用为主。第二节第二节 体液代谢失调体液代谢失调 容量失调容量失调 一、体液代谢失调的类型一、体液代谢失调的类型 浓度失调浓度失调 成分失调成分失调 容量失调容量失调 等渗体液的增加或减少，只引起细等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。浓度失调浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变发生改变,即渗透压发生了改变。如：低即渗透压发生了改变。如：低钠钠 、高钠。、高钠。成分失调：成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。二、等渗性脱水 （急性、混合性）（急性、混合性）（一）一）概念：概念：水钠成比例丢失，造成细胞内、外水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足液均不足,但血清钠但血清钠,细胞外液细胞外液,渗透压渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。正常，这是外科最常见的一种缺水类型。（二）（二）病因：病因：急性体外丢失急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。体液的体内丧失体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。肠梗阻肠腔积液。（三）（三）病理：病理：血容量下降血容量下降 肾入球小动脉壁肾入球小动脉壁上压力感受器受压上压力感受器受压 肾素醛固酮系肾素醛固酮系统兴奋统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。（四）临床表现：（四）临床表现：轻度缺水：轻度缺水：2-3%口渴，脉细口渴，脉细 中度缺水：中度缺水：4 4-6%6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，1 1 尿比重高，血压尿比重高，血压烦燥。烦燥。重度缺水：重度缺水：6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，1 1 尿比重高，血压尿比重高，血压 ，烦燥，谵妄、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。（五）（五）诊断：诊断：病史病史 症状症状 实验室检查实验室检查:血液浓缩、血液浓缩、尿比重尿比重 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒 （六）（六）治疗治疗 ：极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 迅速扩容：迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重（常用平衡液，每丧失体重1%1%，补补600ml+600ml+生理量）。生理量）。预防低血钾预防低血钾 （尿量（尿量40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾）三、低渗性缺水 （慢性、继发性）（慢性、继发性）（一）概念：概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于清钠低于135mmol/L135mmol/L，水向细胞内转移，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。引起细胞内水多，细胞外液减少。（二）（二）病因病因慢性丢失慢性丢失：消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多，如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。（三）（三）病理病理 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收肾重吸收 尿量尿量（早期）（早期）血容量血容量 血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收尿少尿少 剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADHADH 低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现 尿先多后少？尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而多机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容维持血容量量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。（四（四)临床表现临床表现 (一般无口渴一般无口渴)轻度缺钠轻度缺钠:135mmol/L:135mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿。中度缺钠中度缺钠:130mmol/L:130mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒站立晕倒 重度缺钠重度缺钠:120mmol/L:120mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒。站立晕倒。神志不清神志不清,昏迷休克。昏迷休克。(五五)诊断：诊断：病史、病史、临床表现、临床表现、实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 血钠降低血钠降低 尿比重尿比重(1.010)(40ml40mlh h补钾。补钾。纠正酸中毒纠正酸中毒 四、高渗性缺水 （原发性）原发性）（一）（一）概念：概念：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于清钠高于150 mmol150 mmol，引起细胞内的，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。水外移，造成细胞脱水。（二）（二）病因：病因：摄入水份不足摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。如：吞咽困难，危重病人给水不足。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗、烧伤暴露疗法、糖如：高热出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷尿病昏迷 （三）（三）病理病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。（四）临床表现：四）临床表现：根据缺水分三度根据缺水分三度 轻度缺水：轻度缺水：2 2-3%3%中度缺水：中度缺水：4 4-6%6%重度缺水：重度缺水：6%6%（五）（五）诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血Na150mmol/LNa150mmol/L （六）（六）治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，用用5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl）补液量：补液量：临床估算：每丧失体重每丧失体重%，补液，补液400400-500ml500ml 理论计算理论计算：测血气电解质，测血气电解质，尿量尿量40ml/h40ml/h补钾。补钾。补液后还存在酸中毒补液后还存在酸中毒，用碱性药，用碱性药 为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。浓度增高，而总量仍然是减少的。五、低钾血症五、低钾血症 （血钾（血钾3.5mmol/L3.5mmol/L）血清钾正常值：血清钾正常值：3.53.5-5.5mmol/L5.5mmol/L 钾主要生理功能