新生儿肺炎与黄疸.ppt

新生儿感染性肺炎新生儿感染性肺炎 感染性肺炎感染性肺炎（infectious neumonia）是新生儿常见疾病，也是引起新生儿死亡是新生儿常见疾病，也是引起新生儿死亡的重要病因。的重要病因。围生期感染性肺炎病死率约为围生期感染性肺炎病死率约为5 52020。可发生在宫内、分娩过程中或生后，由细可发生在宫内、分娩过程中或生后，由细菌、病毒、霉菌等不同的病原体引起。菌、病毒、霉菌等不同的病原体引起。病病 因因 （一一）宫内感染性肺炎宫内感染性肺炎 （二）分娩过程中感染性肺炎二）分娩过程中感染性肺炎 （三）出生后感染性肺炎（三）出生后感染性肺炎 宫内感染性肺炎宫内感染性肺炎 (又称先天性肺炎又称先天性肺炎)主要的病原体为病毒，如风疹病毒、巨细胞病主要的病原体为病毒，如风疹病毒、巨细胞病 毒、单纯疱疹病毒等。病原体经血行通过胎盘毒、单纯疱疹病毒等。病原体经血行通过胎盘感染胎儿。感染胎儿。孕母细菌孕母细菌(大肠杆菌、克雷白菌、李斯特菌大肠杆菌、克雷白菌、李斯特菌)、原虫原虫(弓形虫弓形虫)或支原体等感染也可经胎盘感染或支原体等感染也可经胎盘感染胎儿，但较少见。胎儿，但较少见。吸入污染的羊水。吸入污染的羊水。分娩过程中感染性肺炎分娩过程中感染性肺炎 胎膜早破胎膜早破2424小时以上或孕母产道内病原体上小时以上或孕母产道内病原体上行感染羊膜行感染羊膜 ，引起羊膜绒毛膜炎，胎儿吸入，引起羊膜绒毛膜炎，胎儿吸入污染的羊水，发生感染性肺炎。污染的羊水，发生感染性肺炎。胎儿分娩时通过产道吸入污染的羊水或母亲胎儿分娩时通过产道吸入污染的羊水或母亲的宫颈分泌物。常见病原体为大肠杆菌、肺炎的宫颈分泌物。常见病原体为大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯特菌和链球菌、克雷伯菌、李斯特菌和B B组溶血性链组溶血性链球菌等，也有病毒、支原体。早产、滞产、产球菌等，也有病毒、支原体。早产、滞产、产道检查过多更易诱发感染。道检查过多更易诱发感染。出生后感染性肺炎出生后感染性肺炎 呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触；呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触；血行感染：常为败血症的一部分；血行感染：常为败血症的一部分；医源性途径：由于医用器械如吸痰器、雾化器、供医源性途径：由于医用器械如吸痰器、雾化器、供氧面罩、气管插管等消毒不严，或呼吸机使用时间过氧面罩、气管插管等消毒不严，或呼吸机使用时间过长，或通过医务人员手传播等引起感染性肺炎。病原长，或通过医务人员手传播等引起感染性肺炎。病原体以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见。近年来机会致体以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见。近年来机会致病菌如克雷伯菌、假单胞菌、表皮葡萄球菌、枸橼酸病菌如克雷伯菌、假单胞菌、表皮葡萄球菌、枸橼酸杆菌等感染增多。病毒则以呼吸道合胞病毒、腺病毒杆菌等感染增多。病毒则以呼吸道合胞病毒、腺病毒多见；沙眼衣原体、解脲脲支原体等亦应引起重视。多见；沙眼衣原体、解脲脲支原体等亦应引起重视。广谱抗生素使用过久易发生念珠菌肺炎。广谱抗生素使用过久易发生念珠菌肺炎。临床表现临床表现（一）宫内感染性肺炎（一）宫内感染性肺炎 多在生后多在生后2424小时内发病；小时内发病；出生时常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼出生时常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼 吸困难，体温不稳定，反应差。吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗音。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DICDIC、休克或、休克或 持续肺动脉高压。持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征，而表现为黄疸、肝血行感染者常缺乏肺部体征，而表现为黄疸、肝 脾大和脑膜炎等多系统受累。也有生后数月进展脾大和脑膜炎等多系统受累。也有生后数月进展 为慢性肺炎。为慢性肺炎。临床表现临床表现 周围血象白细胞大多正常，也可减少或周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。脐血增加。脐血IgM200mgIgM200mgL L或特异性或特异性IgMIgM增增高者对产前感染有诊断意义。高者对产前感染有诊断意义。X X线胸片常显示为间质性肺炎改变，细线胸片常显示为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。菌性肺炎则为支气管肺炎表现。临床表现临床表现 （二二）分娩过程中感染性肺炎分娩过程中感染性肺炎 发病时间因不同病原体而异，一般在出发病时间因不同病原体而异，一般在出 生数日至数周后发病，细菌性感染在生生数日至数周后发病，细菌性感染在生 后后3 35 5天发病，天发病，IIII型疱疹病毒感染多在型疱疹病毒感染多在 生后生后5 51010天，而衣原体感染潜伏期则长天，而衣原体感染潜伏期则长 达达3 31212周。周。生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原 体，或取血标本、气管分泌物等进行涂体，或取血标本、气管分泌物等进行涂 片、培养和对流免疫电泳等检测有助于片、培养和对流免疫电泳等检测有助于 病原学诊断。病原学诊断。临床表现临床表现 （三）产后感染性肺炎（三）产后感染性肺炎 表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征象；肺部体征早期常不发绀、吐沫、三凹征象；肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿罗音。明显，病程中可出现双肺细湿罗音。呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻哮鸣音。鼻咽部分泌物细菌培养、病诊可闻哮鸣音。鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体，血清特异性抗体检查有毒分离和荧光抗体，血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。助于病原学诊断。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸，金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸，X X线检线检查可见肺大泡。查可见肺大泡。治治 疗疗 （一一）呼吸道管理呼吸道管理 雾化吸人雾化吸人，体位引流体位引流，定定期翻身期翻身、拍背拍背，及时吸净口鼻分泌物及时吸净口鼻分泌物，保持呼保持呼吸道通畅吸道通畅。（二二）供氧供氧 有低氧血症时可用鼻导管有低氧血症时可用鼻导管、面面罩罩、头罩或鼻塞头罩或鼻塞CPAPCPAP给氧给氧，呼吸衰竭时可行机呼吸衰竭时可行机械 通 气械 通 气，使 动 脉 血使 动 脉 血 PaOPaO2 2 维 持 在维 持 在 6 6.65651010.7 7kPa(kPa(50508080mmHg)mmHg)。治治 疗疗 （三三）抗病原体治疗抗病原体治疗 细菌性肺炎者可参照败细菌性肺炎者可参照败血症选用抗生素血症选用抗生素。李斯特菌肺炎可用氨苄西林；李斯特菌肺炎可用氨苄西林；衣原体肺炎首选红霉素；单纯疱疹病毒性肺炎衣原体肺炎首选红霉素；单纯疱疹病毒性肺炎可用无环鸟苷；巨细胞病毒肺炎可用更昔洛韦可用无环鸟苷；巨细胞病毒肺炎可用更昔洛韦。（四四）支持疗法支持疗法 纠正循环障碍和水纠正循环障碍和水、电解质电解质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱，每日输液总量每日输液总量6060100100mlmlkgkg，输液速率应慢输液速率应慢，以免发生心力衰竭及肺水以免发生心力衰竭及肺水肿；保证充足的能量和营养供给肿；保证充足的能量和营养供给，酌情静脉输酌情静脉输注血浆注血浆、白蛋白和免疫球蛋白白蛋白和免疫球蛋白，以提高机体免以提高机体免疫功能疫功能。胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症 胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症（meconiummeconium aspirationaspiration syndrome,MASsyndrome,MAS）是指胎儿在宫内或产时是指胎儿在宫内或产时吸入混有的羊水吸入混有的羊水，导致以呼吸道机械性阻导致以呼吸道机械性阻塞和化学性炎症为主要病理特征塞和化学性炎症为主要病理特征，以生后以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。多见于足月儿和过期产儿多见于足月儿和过期产儿。病因和病理生理病因和病理生理（一一）胎粪吸入胎粪吸入 （二二）不均匀气道通气不均匀气道通气 肺不张肺不张 肺气肿肺气肿 正常肺泡正常肺泡 （三三）化学性炎症化学性炎症 （四四）肺动脉高压肺动脉高压（PPHN)PPHN)临床表现临床表现 羊水混有胎粪羊水混有胎粪 呼吸系统表现：呼吸急促、发绀、三呼吸系统表现：呼吸急促、发绀、三凹征、呻吟，肺部湿罗音凹征、呻吟，肺部湿罗音 PPHNPPHN的表现：严重发绀，吸高浓度氧的表现：严重发绀，吸高浓度氧发绀不缓解。发绀不缓解。实验室检查实验室检查 血糖血糖、血钙血钙、血生化血生化、血气分析血气分析。X X线检查线检查 两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不张张，也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿气肿、气胸气胸。治治 疗疗 1 1促进气管内胎粪排出促进气管内胎粪排出 体位引流体位引流 气管插管吸引胎粪，生理盐水冲洗。气管插管吸引胎粪，生理盐水冲洗。此方法可明显减轻此方法可明显减轻MASMAS严重程度并可预防严重程度并可预防PPHNPPHN。2 2对症治疗对症治疗 氧疗：根据缺氧程度选用鼻导管、面罩或头罩氧疗：根据缺氧程度选用鼻导管、面罩或头罩等吸氧方式，以维持等吸氧方式，以维持PaO2 60PaO2 6080mmHg(7.980mmHg(7.910.6kPa)10.6kPa)或或Tc SO2Tc SO2 9090一一9595为宜。为宜。纠正酸中毒：纠正酸中毒：呼吸性酸中毒：吸引，保持气道通畅，正压通气呼吸性酸中毒：吸引，保持气道通畅，正压通气 预防和纠正代谢性酸中毒：纠正缺氧，改善循环预防和纠正代谢性酸中毒：纠正缺氧，改善循环碱剩余碱剩余(BE)(BE)6 61010时，在保持气道通畅的前时，在保持气道通畅的前提下，需应用碱性药。提下，需应用碱性药。维持正常循环：出现低体温、苍白和维持正常循环：出现低体温、苍白和低血压等休克表现者，应用血浆、全血、低血压等休克表现者，应用血浆、全血、5 5白蛋白或生理盐水等进行扩容，同时白蛋白或生理盐水等进行扩容，同时静脉点滴多巴胺和域多巴酚丁胺等。静脉点滴多巴胺和域多巴酚丁胺等。限制液体入量：严重者常伴有脑水肿，限制液体入量：严重者常伴有脑水肿，少数还可伴肺水肿或心力衰竭，故应适当少数还可伴肺水肿或心力衰竭，故应适当限制液体人量。限制液体人量。抗生素：对有继发细菌感染者，根据血和气抗生素：对有继发细菌感染者，根据血和气管内吸引物细菌培养及药敏结果应用抗生素。管内吸引物细菌培养及药敏结果应用抗生素。肺表面活性物质：治疗肺表面活性物质：治疗MASMAS的临床确切疗效的临床确切疗效尚有待证实。尚有待证实。预防肺气漏。预防肺气漏。气胸治疗：应紧急胸腔穿刺抽气，然后根据气胸治疗：应紧急胸腔穿刺抽气，然后根据胸腔内气体多少，以决定胸腔穿刺抽气或胸腔胸腔内气体多少，以决定胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。闭式引流。其他：注意保温、满足热卡需要、维持血糖其他：注意保温、满足热卡需要、维持血糖和血钙正常等。和血钙正常等。3 3PPHNPPHN治疗治疗 病因治疗病因治疗 碱化血液：应用高频率碱化血液：应用高频率(60(60次份次份)机械通气，维机械通气，维持持PHPH值值7.457.457.557.55，PaC02 30PaC02 3035 mmHg(4.035 mmHg(4.04.7kPa)4.7kPa)，Pa02 80Pa02 80100mmHg(10.6100mmHg(10.6-13.3kPa)13.3kPa)或或TcS02 95TcS02 959898。增高血。增高血pHpH值可降低肺动脉压值可降低肺动脉压力，是临床经典而有效的治疗方法。静脉应用碳力，是临床经典而有效的治疗方法。静脉应用碳酸氢钠对降低肺动脉压可能有一定疗效。酸氢钠对降低肺动脉压可能有一定疗效。血管扩张剂：静脉注射妥拉苏林虽能降低肺动血管扩张剂：静脉注射妥拉苏林虽能降低肺动脉压，但同时也引起体循环压相应或更严重下降，脉压，但同时也引起体循环压相应或更严重下降，其压力差较前无明显改变甚或加大，有可能增加其压力差较前无明显改变甚或加大，有可能增加右向左分流，故目