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外 科 急 腹 症 吴 崇 巍 现代医学的诊断和治疗原则 定义：是以急性腹痛为主要表现的临床综合症状，是一种急诊情况，而不是指某种单一的疾病。外科急腹症是指常需要手术治疗的腹腔内非创伤急性病变，是许多急性病变的集中表现。除外科疾病外，内科、妇产科、神经科以至于全身性疾病都可以引起或表现为急性腹痛。一、急性腹痛的机制 腹部的疼痛感觉有三种：（一）内脏痛：1、定位不准确：常表现在中线附近，性质为深在的弥散性隐痛，病人很难指出确切的疼痛部位。2、内脏痛的特殊性：内脏传入纤维细，传导速度慢而且在内脏感受体的数目也稀少，所以感觉到的疼痛为慢痛，对强烈的刺激感觉迟钝，但对张力变化引起的疼痛感觉十分灵敏。3、常伴有恶心呕吐等消化道症状：为反射性呕吐。（二）牵涉痛：又叫放射痛或感应痛 指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏，有躯体神经参与。可分为：近位牵涉痛和远位牵涉痛。（三）躯体痛：或称壁层腹膜痛，即体表疼痛。二 急腹症的诊断基础（一）病史:是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有针对性，重要病史不遗漏，收集的资料准确可靠，以腹痛为重点，重要的阴性症状也同样要注意，不要漏掉有关的既往史，女性要询问月经史。1、急性腹痛的现病史:（1）腹痛发生的诱因:油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎 驱虫不当胆道蛔虫病 （2）腹痛开始到就诊的准确时间：以小时为单位。（3）腹痛的部位：一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显的部位与病变的部位一致。开始的部位和以后部位的变化（一点波及全腹，转移性腹痛，放射痛或牵涉痛）腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、中下腹）：是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。这种疼痛部位多不在病变器官所在位置，常见于疾 病早期。胃十二指肠、肝胆胰的病变中上腹 小肠、阑尾、右半结肠病变脐周围 左半结肠、盆腔病变中下腹 腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且多在病变器官位置或以病变的位置最明显。急性阑尾炎右下腹 急性胆囊炎右上腹 急性胰腺炎左上腹 弥漫性腹膜炎全腹 腰背部疼痛：可由内脏神经和体神经受刺激所致。肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起的背 部疼痛小肠、乙状结肠扭转 腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起左背部疼痛急性胰腺炎 腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛，引起右下腰部疼痛腹膜后阑尾炎 转移性疼痛 转移性腹痛急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛急性胆囊炎、胆结石 左肩背部疼痛急性胰腺炎 腹股沟区或会阴部疼痛泌尿系结石 注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。（4）腹痛性质的变化：可以反映病变的类型。性质变化可显示病变的发展情况。特殊牵涉痛对诊断很有意义（持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出 血性病变，阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变，持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存）（5）影响腹痛的因素：与刺激物的强度、病理性质及病人 对疼痛的敏感性有关。疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变 疼痛较重或难以忍受空腔脏器挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激 注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！急性阑尾炎 急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔早期，腹膜受到化学刺激，腹痛剧烈，但此时细菌污染并不严重，如及时治疗，预后良好。结肠穿孔，腹膜受到刺激不明显，腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理，预后恶劣。2、腹痛的伴随症状（1）恶心和呕吐：了解呕吐物的性状和量有助于判断梗阻位置。由于胃肠道疾病所致，故呕吐常发生于腹痛后。腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。空腔脏器梗阻，管腔内压力增高：反射性呕吐：多见于绞痛发作时，如胆绞痛、急性肠梗阻。胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻部位越高，呕吐时间越早，如幽门梗阻。全身感染中毒：毒素作用于中枢神经，如伴有严重感染的肠坏死 呕吐物的性状：宿食不含胆汁幽门梗阻 混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓小肠梗阻 咖啡样物上消化道出血 粪水样低位肠梗阻 （2）腹胀：机械性肠梗阻低位小肠或 结肠梗阻 麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎或 急性胰腺炎 （3）排便情况：停止排气排便肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎 果酱样便肠套叠 血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死 （4）其它伴随情况 发热腹腔炎症，外科急腹症一般都先有腹痛，后发热。寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病。4、既往史：以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也是有价值的。5、月经史：准确的月经史，尤其近期月经开始 和终止日期对腹痛的诊断有重 要意义。如宫外孕破裂多有 停经史，卵巢滤泡或黄体破裂常在两次月经的中期发病。月经中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转 （二）物理检查 首先要注意全身情况，包括脉搏、血压、呼吸、面部表情、神志、有无脱水、苍白、黄疸等。体位也要注意，心、肺情况不容忽视。腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟。包括视、触、叩、听诊。1.视诊：手术疤痕，腹部外形，腹式呼吸、腹型、肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张，出血斑，腹股沟区 2.触诊：是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和肝、脾肿大情况。压痛程度的指标：病人只回答疼痛为轻度；同时面部有表情变化为中度；如身体有震动或呼叫为重度。注意有无肌紧张和肌紧张程度、反跳痛、有无包块。请记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之，血、尿刺激性较小。轻度肌紧张腹腔内早期炎症或 腹腔内出血 明显肌紧张较重的感染性炎症 高度肌紧张“板状腹”，化学性刺激 揉面感或柔韧感结核性腹膜炎 或腹膜转移癌 腹部肿块炎性包块 腹腔脓肿 胀大肠襻 痉挛肠管 实质肿块 3叩诊：有无鼓音、肝浊音界、移动性浊音、肝肾叩击痛。深叩痛提示腹腔内脏器有炎症，浅叩痛有助于确定有无反跳痛存在。4.听诊：肠蠕动音基本上连续不断为活跃；1分钟以上出现一次肠蠕动音为减弱；听诊至少两个部位，每个部位23分钟仍听不到肠蠕动音可判断为消失。音质分为正常、高亢、气过水音、金属音等。5.肛管指诊：对诊断不能确定的病人，是必要的。注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液。6.腹腔诊断性穿刺检查 清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠 溃疡穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂 （三）实验室检查和特殊检查 1.实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、尿淀粉酶、尿胆原和尿胆素、大便镜检。血细胞比容、血电解质、血淀粉酶、血胆红素、肝肾功能、血气、尿常规和镜检、血型。1）.血常规：血红蛋白和红细胞压积降低 腹腔内出血 白细胞计数和中性粒细胞比数增加 腹腔炎症 2）.尿常规：尿大量红细胞泌尿系结石 尿少量红细胞膀胱、输尿管或邻近炎症 尿胆素阳性梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加糖尿病合并腹痛 3).粪常规 粪红细胞、白细胞急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死 次数增加、粘液便盆腔感染 4).血生化 电解质、酸碱平衡紊乱胃肠道梗阻、休克 血清胆红质增高血液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎 2.腹腔穿刺：腹部叩诊有移动性浊音时可做腹腔穿刺。穿刺点选在右侧或左侧下腹部叩诊浊音处。穿刺液应送镜检和细菌学检查。革兰氏染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌淋病感染 3.影像学检查：（1）X线透视或平片：是急腹症辅助诊断的重要项目之 一。膈下游离气体消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液平急性肠梗阻 孤立肠管扩张伴气液平闭襻性肠梗阻 沿输尿管走行异常钙化影泌尿系结石 胸部摄片肺炎、胸膜炎 钡灌肠低位肠梗阻 （2）B型超声检查：是肝，胆，胰，脾，肾，输尿管，阑尾盆腔内病变迅速评价的首选方法。肝脏疾病外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂 胆道疾病急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并发症 脾脏疾病外伤性脾破裂、脾脏脓肿 泌尿系疾病肾、输尿管结石、肾积水 盆腔疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂 腹膜后疾病腹膜后血肿、肾周围感染 急性阑尾炎、阑尾脓钟、腹腔内出血、腹水、炎性渗出 （3）CT：腹腔实质性脏器破裂、急性胰腺炎、膈下、腹腔、盆腔脓肿 （4）选择性动脉造影：肠系膜血管栓塞或血栓形成、肝破裂出血、腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血、胆道出血、消化道出血 （5）内镜检查ERCP：上消化道出血、下消化道出血、胆道疾病 （6）腹腔镜检查 三急腹症的鉴别诊断程序 急腹症的诊断在通过急腹症的诊断在通过鉴别诊断鉴别诊断后才能确立，后才能确立，鉴别诊断实际上从接触病人那一刻起已经开鉴别诊断实际上从接触病人那一刻起已经开始。在进行鉴别诊断时要求对一些常见病的始。在进行鉴别诊断时要求对一些常见病的特点先有基本的了解，同时在肯定和排除过特点先有基本的了解，同时在肯定和排除过程中还要有一定的步骤和程序，才能考虑全程中还要有一定的步骤和程序，才能考虑全面。面。一般按以下的程序进行思考 （一）是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 1.大叶性肺炎或胸膜炎：2.急性心肌梗死或急性心肌炎：3.全身性疾病不少可表现有急性腹痛，但较罕见。尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、急性风湿热、系统性红斑狼疮、铅中毒 4.神经系统疾病：脊髓结核危象、癔 病性腹痛（二）是否是胸壁疾病引起的腹痛 1.肋间神经痛：2.流行性胸痛（Bomholm病）：3.自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂：4.腹部皮神经牵拉综合征：（三）是否是内科急腹症 1.急性胃肠炎：2.急性肠系膜淋巴结炎：3.腹型紫癜（Henoch紫癜）：4.急性非特异性盲肠炎：5.肠蛔虫症：6.原发性腹膜炎：7.急性肝炎：（四）是否是妇科急腹症 1.卵巢滤泡破裂或黄体破裂：2.宫外孕：3.急性盆腔炎：4.卵巢囊肿扭转：（五）外科急腹症的鉴别诊断 最常见的急腹症依次为急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎。占全部外科急腹症的80%以上。1.感染和炎症：腹腔空腔器官和实质器官的急性感染和腹腔的炎症是最常见的一类。急性阑尾炎最为常见，占外科急腹症的40%以上。胆道急性感染、溃疡病穿孔、急性胰腺炎较常见，其他：肝脓肿、肝囊肿或肝包虫囊肿破裂、急性坏死性小肠炎、急性Crohn病、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、结肠脂垂炎、以及结肠癌、肠结核、肠伤寒、肠蛔虫症、阿米巴肠炎等并发急性穿孔也偶可碰到。2.腹腔内出血：由于大量积血刺激导致急性腹膜炎，但腹膜炎的表现轻，无感染症状，而有急性失血症状。肝破裂较常见。3.空腔器官梗阻：最常见是急性肠梗阻，发病率仅次于急性阑尾炎和（或）胆道感染。分析发病原因前应鉴别是单纯性还是绞窄性。胆绞痛也是较常见原因，胆囊扭转、急性胃扩张的幽门管相对梗阻、胃粘膜脱垂阻塞幽门管、肾、输尿管结石等。4.器官缺血：腹腔器官急性缺血可产生剧烈腹痛，缺血原因有两种：一是血管闭塞，另一种是内脏急性扭转造成缺血。总之，绝大多数外科急腹症需要手术治疗，而得到明确诊断，也有的急性腹痛（包括外科急腹症）的病人，经非手术治疗而痊愈或缓解，其中约有1/3的病人最终未能确诊，世界胃肠学会把这类诊断不明的急腹症称之为非特异性急性腹痛（NSAP）。四、急腹