2023年医院感染管理整改报告.docx

医院感染管理整改报告 2023年3月30日，卫计委医院感染管理负责人率专家团队对我医疗机构根本情况、医院感染管理工作、重点部门医院感染管理、消毒原那么、手卫生管理、一次性使用医疗用品管理、医疗废物管理等进行现场督导检查，反响存在以下问题： 1、紫外线消毒登记不合格 2、洗手流程图不合格，没有洗手池 3、止血带未做到一人一用一消毒 4、医疗垃圾暂存处无防护用品 5、无医院感染相关制度 我院领导高度重视，立即组织召开医院感染管理委员会全体成员会议。 1、严格按照紫外线消毒登记标准，标准紫外线消毒登记，立即整改。 2、尽快改造布局，添加洗手设施，更新洗手流程图，加强手卫生知识培训，增强医务人员手卫生依从性。 3、加强消毒灭菌知识培训，增强消毒灭菌意识，标准止血带消毒流程，严格执行消毒登记。 4、医疗垃圾暂存处设防护用品。 5、设置医院感染相关制度。 医院感染管理工作是我院的重中之重，必须引起高度重视，要不断完善管理体系，明确职责，落实任务，加强院感知识培训、提高思想意识，及时监督检查，更应常抓不懈。 医院 2023.3.31 第二篇：医院感染整改报告2023年手术室院感哈市巡检发现问题整改报告 时间；2023年4月14日被检科室；手术室 参加人员；刘光宇（督导人员）赵风华（院感人员）马静（护士长） 张明明（护士）石亭亭（护士）徐翠（护士）检查内容1.法律.法规和相关文件落实情况.医院感染管理体系建情况.医院感染管理根本措施是否落实到位.重点部门和重点环节医院感染管理情况及医疗废物管理情况。发现问题； 1.无菌包内化学指示卡信息未填写。 2.感染术间标识不明确。 3.手术室无净化设备维护记录备案。 4.锐气伤登记表未找到。 5.清洗后的手术衣放置于污染区域（器械清洗区）。 6.连台手术自净时间记录不标准。整改措施。 1.催促护士将化学指示卡信息填写完整、不漏项。 2.将感染术间明确标识并贴挂于明显位置。 3.与设备科联系将空气净化设备维护记录复印，手术室备份。 4.将文字资料标准整理，一目了然。 5.向医院申请增加更衣柜将无菌刷手服与外出服分开放置，将清洗后的手术衣在供应室打包消毒灭菌后送回。 6.标准连台手术自净记录填写内容完全详细。效果评价。 手术室负责人签字： 第三篇：医院感染检查整改报告××医院 关于××市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导检查的整改报告 根据××市卫生和方案生育委员会关于开展××市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的实施方案，2023年4月19日，由市医院感染管理质量控制中心督导组，在县卫生计生局××副局长，医政股××的陪同下对我院医院感染管理工作进行了督导检查。督导组一行通过听取汇报和现场查看，就我院医院感染管理工作中的法律法规落实，医院感染管理体系建设，重点环节和重点部门医院感染管理等进行了检查，并对医院感染管理工作提出了要求。通过检查，发现我院医院感染管理存在以下问题： 1、医院污水处理记录欠标准，无日常监测; 2、检验室布局流程不合理； 3、一次性医疗器械采购资质不齐；4医院感染管理工作方案与本院开展业务不一致； 5、院内医院感染管理检查无改进情况反映； 6、治疗室物品放置欠标准； 7、环境卫生学未按照要求进行监测； 8、一线科室防护用品配置不齐； 9、医疗废物暂存点无“六防〞标示； 2023、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠标准，医疗废物桶未加盖。我院就督导组提出的问题高度重视，并讨论和制定了整改措施，现将存在的问题的整改措施汇报如下： 一、医院污水处理记录欠标准，无日常监测 我院按照医疗机构水污染排放标准要求，立即安排人员采购日常监测试剂，并标准填写各项记录本。 二、检验室布局流程不合理 因检验室业务用房面积不够，现只能设置为临检室、生化室、库房、更衣室，但科室各项操作严格按照规程进行。 三、一次性医疗器械采购资质不齐 我院就一次性医疗器械采购资质不齐问题，安排采购人员在购进前向销售企业索要相关资质，由院感科对产品的相关资质进行审验，合格后出具一次性医疗器械、器具、消毒产品证件审核登记表，采购人员方可进行采购，并要求严禁采购无相关资质和资质不齐的医疗器械和消毒产品。 四、医院感染管理工作方案与本院开展业务不一致院感科对医院感染管理工作方案进行从新安排，确保各项方案与我院开展业务一致，并且有很高的执行率。 五、院内医院感染管理检查无改进情况反映 针对医院感染管理检查无改进情况，院感科对检查表进行从新设计增加了改进情况，并对存在问题进行整改追踪确保此项工作落实到位。 六、治疗室物品放置欠标准 对治疗室物品的摆放按照督导组专家要求进行了整改，物品柜内上层放置一次性无菌物品，下层放置清洁物品。 七、环境卫生学监测未按照要求进行监测 因我院无微生物实验室，环境卫生学监测暂由县疾控中心每年进行1次监测，按照医院感染管理方法要求环境卫生学采样监测频率为重点科室每月一次，非重点科室一季度一次的要求，我院将与县疾控中心协商并委托对我院环境卫生学进行监测。 八、一线科室防护用品配置不齐 协调我院采购部门统一采购防护用品，包括。口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等并按要求用专用箱注明品种、数量配置到一线科室。 九、医疗废物暂存点无“六防〞标示 立即安排人员制作“六防〞标示并粘贴于医疗废物暂存点。 十、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠标准，医疗废物桶未加盖 1、布局不合理问题，因供应室很多墙面为承重墙，不能对房屋进行改造，此项工作暂不能进行。 2、无生物监测问题，已联系销售企业，待相关资质提供齐全后立即采购。 3、无重要设备保修记录，通知负责供应室管理人员建立相关记录。 4、一次性物品放置欠标准，协调一次性耗材管理人员将消毒产品，医用耗材（1类、2类、3类）分开放置并在醒目处标明品名并做好出入库登记工作。 5、医疗废物桶未加盖，已将废物桶进行加盖。 6、因供应室管理人员无相关资质，对供应室医院感染管理知识欠缺，我院以安排2人近期到成都参加××省人民医院举办的供应室医院感染管理培训会，待培训后将对我院供应室进行软件的全面标准。 ××医院 ××年××月××日 第四篇：医院感染管理整改报告与医院护士个人述职报告医院感染管理整改报告 市卫生局： 为了深刻吸取我院发生医院感染爆发事件的教训，xx年8月以来，我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各科也先后召开了科务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精神。院长xx带着院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意见，结合我院实际情况，特制定医院感染管理整改落实方案。 一、指导思想 及整改目标： 以邓小平理论和“三个代表〞重要思想为指导，以深入学习贯彻科学开展观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科学设置、科学管理、科学开展为最终目标要求，通过整改，着力解决对医院感染管理思想重视不够、管理人员配置不标准、相关制度不健全、制度标准执行不逗硬、必要设施设备缺乏等突出问题，到达提高医院感染管理水平，更好维护病人及全院医护人员的身体健康，有效躲避院感恶性事件的再次发生，确保医疗平安的目的。 二、具体整改措施： （一）进一步完善医院感染管理组织体系：在有医院感染管理委员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的根底上，尽快设立专职的院感科长，形成完整的院感管理组织体系：医院感染管理委员会（院长任主任、副院长任副主任、各职能科室负责人为成员， 第1页共17页院感委员会下设办公室，分管领导兼办公室主任、院感科长为办公室副主任），院感科（设专职科长及专职工作人员）、各科设院感小组，科室负责人为组长，科室骨干为成员，使医院感染防控工作有组织保障。（牵头领导：，责任人：整改时限：xx年月前） （二）设立急性观察病区：将原三病区（女病区）和原应急病区合并为急性观察病区，中间连接带改建为病人开放场地，集中收治新入院男女病人，住院观察7-2023天，排除感染性疾病后再转住其他病区，以形成缓冲区，切实防止潜伏期感染源、隐性感染源进入其他病区。（牵头领导：责任科室：参与科室： 整改时限：） （三）进一步健全完善管理制度：根据xx市xx年医政工作要点、卫生部xx年“以病人为中心、以提高医疗效劳质量为主题〞的医院管理年活动方案中对医院感染管理的相关规定与要求，结合医院院感控制的薄弱环节，进一步建立完善门诊筛查制度、探视陪伴制度、病人开放管理制度及陪伴须知，明确职工患感染性发热疾病时的工作限制及休假规定，职工、职工家属患感染性发热疾病不得进入病区治疗等规定，从而尽可能地控制外源性感染源。（牵头领导：责任科室：整改时限：） （四）落实制度、严格逗硬。要进一步完善院感考核奖惩方法和责任追究方法，成立院感质量考核小组，细化考核指标，增强方法的可操作性及合理性，院感科每月组织对全院实施院感质量考核，并在每月的院周会上进行质评，逗硬奖惩措施，交流管理经验，着力形成良好的院感管理长效机制。同时每月根据各科的环境卫生学及消毒药械监测结果，对发现的问题要认真分析，及时处理，要求责任科室限 第2页共17页期整改到位，对问题严重的科室、限期整改不达标的科室要坚决惩罚，决不手软。各临床科室、检验室要严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度，严格治疗室标准化管理及急救物质管理，每周坚持做一次终末消毒处理，严格无菌物品与非无菌物品分类放置，所有可重复使用的物品严格做到高压灭菌，认真做好可致医源性感染的细节护理工作。新增消毒设施的科室应立即着手建立标准消毒记录。（牵头领导：责任科室：参与科室：整改时限：） （五）加强院感监测：严格按照医院感染管理方法及卫生部公布的医院监测标准相关要求，扎实开展医院感染管理的日常监测工作。重点是医院环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、住院病人医院感染监测、重点科室、重点区域的医院感染监测。月内拟与市疾控中心达成环境卫生学与消毒药械的监测协议，近期已充实检验人员，编内考调1人，编外已聘1人，作必要的技术准备及硬件准备后逐步开展各监测工程。（牵头领导：责任科室：整改时限：） （六）加强院感及传染病知识培训力度：针对我院医务人员对医院感染管理根底理论掌握不够和根本技能缺乏的特点，针对各科工作特点，采取多种形式的法律法规、规章制度的培训学习。院感管理专职人员保障每年至少一次的省、市院感管理知识培训，以保障知识的更新。保证每年对各院感小组负责人院内培训达8学时以上，适时选派重点科室院感小组负责人参加省市培训。全员培训每年达6学时以上，新进人员培训合格后上岗，逐步形成院感培训的长效机制。同时做好参训人员的签到记录，对无故不参加的