2023年医院各种报告单书写规档.docx

医院各种报告单书写规档[定稿] 吴锡坤如玛丽医院 常用检查申请单、报告单书写要求 第一节各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成局部，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1.申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏工程不得遗漏，字迹清楚，术语标准，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，那么必须由经治医师签全名或盖印章。 （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊〞字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。 （4）申请工程，可用“√〞在工程的序号上表示；假设院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 2.报告单 （1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。 （2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语标准，严禁涂改； -1单，那么必须由经治医师签全名或盖印章。 （2）紧急检验应在申请单右上角标明“急诊〞字样或盖相应的印章，同时应注明采样时间及采样者。 （3）申请工程，可用“√〞在工程的序号上表示；假设院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （4）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 2.检验报告单 （1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。 （2）检测工程应注明检测的方法，如尿化学11联试纸法、beckman-coult三分类血细胞计数仪、酶活性测定（ifcc法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、taqman荧光定量法等。 （3）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性〞、“阳性〞和“可疑〞表示，或者用“阴性（-）〞和“阳性（+）〞表示，不得单独用符号“+〞、“-〞、“+/-〞表示。 （4）危急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师联系。 （5）同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。 （6）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。 （7）检验报告单不得直接粘贴分析仪器打印的结果。 -3透视报告可写在透视单或门诊病历上。 第四节心电图检查申请单、报告单 1.申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。 2.申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 3.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊〞字，需到病室检查者在申请单上注明。 4.申请单应简明扼要、重点突出地书写病历，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。 5.检查报告单须逐项正确填写。被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。 6.报告内容应包括心律、心率、p—r间期、qrs间期、qt间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。 7.心电图报告诊断要考虑四个注意点： （1）诊断时至少要考虑以下四个问题。①心律问题；②传导问题；③房室肥大问题；④心肌方面的问题。 （2）看诊断是否与临床有明显不符合的地方，并提出适当的解释。（3）分析中有时可有两种或两种以上的解释，原那么上能用一种道理解释的不要设想过多的可能性，应首先考虑常见的、多见的疾病。 （4）应从临床角度出发，诊断要顾及病人的治疗和平安。 8.心电图报告诊断应包括五个要素。（1）心律的类别。 -5（1）超声心动图：根据申请单要求和超声所见作出符合疾病变化的血流动力学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：血流动力学诊断、病因诊断、解剖结构诊断和心脏功能（病理生理）估测或诊断等。根本原那么是“见到什么，报什么〞，为临床提供参考。 （2）腹部超声。应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，必要时绘出示意图，同时标明检查体位及探头位置。有条件的应附图文报告。 （3）浅表器官（如：眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴囊、睾丸等）和浅表组织（如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等）超声：根本原那么是“见到什么，报什么〞，为临床提供参考。 （4）血管超声。主要报告血管走向、结构，腔内有无异常回声，外加压力是否闭合，彩色显像及频谱情况等。 （5）脑彩色多普勒血流显像（transcranicalcolordopplerflowimaging;tcd）：根据所显示的血流频谱的速度、峰值、流向、形态、收缩与舒张期血流速度比值以及多普勒声频性质等进行描述。 7.检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 8.报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页登记存档第六节内腔镜检查申请单、报告单 1.申请内腔镜检查的医师必须了解常见内腔镜临床检查适应证及禁忌证。 2.申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 -7 第5页 共5页