2023年医院卫生监督检查整改报告.docx

篇一：医院卫生监督检查整改报告 XX县区第二人民医院卫生监督检查整改报告 XX县区卫生局卫生监督所： 2023年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健效劳工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了催促整改。现将医院整改情况报告如下： 一、卫生技术人员管理整改措施 （一）全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习，把执业医师法母婴保健法，医疗机构管理条例护士条例处方管理方法病历书写标准等标准和学习列入工作的年终考核。 （二）坚持依法执业，标准执业范围。 1、严禁无证行医医疗机构执业许可按时效验。 2、各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。 3、现有执业医师、执业助理医师32人。其他未取得资格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人，护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术 人员单独从事医疗活动。 4、外出急诊及会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行。 5、2023年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。 6、标准医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整标准。病历处方护理记录必须照卫生部制定的病历书写根本标准中医病历书写根本标准处方管理方法等进行标准书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化工程内容，不得延误完成时间。 二、加强医院感染管理整改措施 1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室催促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。 2、感染管理小组的职责表达。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反响到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、标准化。 3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感 染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。认真组织了基层医疗机构医院感染管理根本要求和医院感染管理方法等法律法规的培训，做到了有记录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训方案，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。 4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以医院感染管理方法和消毒技术标准为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定根底。 5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。 三、医疗废物管理整改措施 1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反响，根据需要在不同范围内进行公示。同时 通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。 2、完善医疗废物处置工作流程。根据医疗废物管理条例相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了XX县区第二人民医院医疗废物处置流程图，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。标准、指导各科室按照医疗废物分类目录的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。 3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生平安。 4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。 5、完善登记资料，严格档案管理。制作医院医疗废物处置交接登记表，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。 登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。 6、医疗废物处置。极积联系相关资质部门，签订医疗废物处理合同，将医疗废物处置交由该部门集中处理。 四、标准消毒供应室整改措施 1、2023年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室，现即将投入使用，改造后周围环境清洁、无污染源，位置距临床科室的距离合理，方便下收下送，防止露天运送，光线充足、通风良好，墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗消毒，无菌间内不得有下水道，污染区、清洁区、无菌区划清楚确，并有实际的屏障，标志明显。人、物分流，工作区与生活辅助区分开，有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。物流路径由污到洁，强制通过，没有交叉逆行。 2、严格分级标准管理，明确职责以及完善工作规划、目标，相关资料分类。 3、我院根据医院消毒供应室操作技术标准及相关制度标准打包灭菌，定期加强督查。 4、协调委托相关单位。对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。 五、母婴保健技术效劳管理整改措施 1、加强培训，先后两次组织产科医务人员到州妇幼保 篇二：医院环境卫生综合整治实施方案 xxx医院环境卫生综合整治实施方案 按照县直单位环境综合整治工作考核方案要求，为做好我院 的环境卫生综合整治工作，营造干净、整洁、优美文明的就医环 境，提高我院环境卫生管理水平，结合我院的实际情况，制定本 方案。 一、整治目标 1、治理脏、乱、差，美化院内环境。 2、彻底去除医院辖区内的生活垃圾以及各类杂物，着力避 免出现痰迹、烟头、纸屑、瓜果皮核及其他垃圾、污水等，住院 楼及宿舍楼根本做到无鼠、无蟑螂、无蛛网、无尘、无污物、无 异味、无“牛皮癣〞等。 3、做到整齐标准。院内杜绝车辆乱停、物品乱放、广告乱 贴、墙壁乱涂、线网乱拉等现象，病房物品摆放整齐。 4、做好门前“三包〞，门内达标工作。 5、做好日常各科室医疗垃圾的收集、贮存、运输，防止院 内感染。 6、到达优美宜人。因院制宜，制定绿化美化方案，积极绿 化、美化院区，营造自然优美、表达中医院特色、彰显中医文化 环境的医院。 二、整治范围 医院辖区内的环境卫生 三、责任分工 医院各科室部门要高度重视，重点解决院区内的环境卫生治 理。要按以下的工作任务，完成医院环境综合治理专项工作。 职能科室部门目标任务： （1）保卫科：院内各出租门面商户配合，医院门面出租清 洁卫生、外单位在我院购房业主签环境卫生门前“三包〞责任书 以及院内车辆的管理停放。 （2）医务科：对各治疗区域、医技检查区域进行全面检查， 发现卫生死角及时清理或整改。 （3）护理部：对科室病房、治疗室利用每天查房时进行环 境卫生检查。 （4）总务科：对院内生活垃圾的清理及家属区环境卫生的 清理整治。 （5）办公室：院内环境整治宣传，利用宣传栏、橱窗等宣 传阵地开辟环境综合治理专栏、专题；在院内设置宣传牌和悬挂 活动标语口号等。 医院环境综合整治领导小组将与各职能部门和科室签定目 标管理责任书，将工作任务具体到每一个人。 四、督查考核 （一）成立督查考核小组，定期督查各责任科室整治完成情 况，并进行考核，将各责任科室整治完成情况汇报医院环境综合 整治领导小组办公室审定后，向全院进行通报。 （二）督查考核小组组成科室：办公室、总务科、医务科、 总护理部、防保科、感染科、保卫科。 （三）督查考核小组召集人： 五、考核方法 由督查考核小组对各责任科室的卫生责任区进行考核。每月 巡视评出5个最差的科室报医院相关领导，并进行全院通报；连 续两次评比倒数第一名的，对科室责任人进行谈话；连续三次倒 数第一名的，免去科室主要责任人职务。 六、活动要求 （一）各科室要据医院环境卫生综合整治实施方案，结合本 科室实际情况，安排制定好整治工作方案，从2023年12月份起， 每月底向院环境卫生整治工作领导小组办公室上报当月整治情 况，便于掌握工作进度，做好指导工作。 （二）各科室要在每个节日（元旦、春节、三月三、五一劳 动节、国庆节）期间发动组织本科室人员开展环境卫生整治活动。 （三）各科室要对这次整治工作高度重视，不搞形式主义， 防止走过场。 附件： 1.XX县区中医医院环境卫生综合整治工作领导小组 2.XX县区中医医院督查小组成员及督查对象表 3.XX县区中医医院环境卫生综合整治工作评分标准 附件1： xxx医院卫生综合整治工作领导小组 领导小组下设办公室，地点设在办公室，主任由担任。 1.办公室职责。负责环境卫生综合整治工作领导小组日常工作。 2.负责起草拟定医院环境卫生综合整治相关文件。定期或不定期组织召开环境卫生综合整治工作领导小组联席会议，及时研究解决整治工作中存在问题，安排部署下一步工作。 3.收集督查考评小组每月的督查考评情况，汇总后将结果上报分管院长，并根据督查考核结果进行评比通报。 附件2： 督查小组成员及督查对象表 篇三：医院卫生监督检查整改报告 ××医院卫生监督检查整改报告 ××卫生局卫生监督所： ×年×月×日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了催促整改。现将医院整改情况报告如下： 一、医疗废物管理整改措施 1、建立健全医疗废物管理组织及管理制