2023年医院依法执业情况自查报告.docx

医院依法执业情况自查报告 一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识 我们屡次组织了扎实有效的医疗平安教育活动，认真学习有关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来标准自己的行为，加强对执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和最高人民法院关于民事诉讼证据的假设干规定中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅导员培训，每年对科主任、护士长专门学习每人达2023课时。通过学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。 二、严格准入，标准质量标准 严格把好准入关，是保证医疗质量的根底，也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。 首先是严格人员的准入。按照执业医师法、护士管理方法等从事技术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。 其次是严格技术准入。对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，但凡开展限制性技术必须报批。 第三是严格设备的准入。我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。 第四是严格药品、试剂和一次性用品准入。把好药品质量关，不使用假、劣药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。 三、健全规章制度，严格执行诊疗标准 我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作标准，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作标准，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了市临床疾病诊疗标准及市临床技术操作常规，同时把“两个标准〞的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分，按照“两个标准〞要求，抓好质量控制，标准医疗行为，提高了诊断、治疗水平。 重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术标准；特别是医疗质量和医疗平安的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等等。 加强了根底医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。 ①重点贯彻落实抗菌药物临床应用指导原那么，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。 ②加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。 ③加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，标准抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。 ④加强科学合理用血，保证血液平安，标准消毒、灭菌、 与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和平安的管理控制体系，落实医疗质量与平安的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗平安，提高医疗效劳的平安性和有效性。 ⑤坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道，大抢救随时报告医务科或总值班人员，发现问题及时解决。 ⑥严格防范护理过失事故的发生，总护理部采取每月定期或不定期抽查等形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责任心教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近年来护理工作没有过失事故发生。 四、标准病案文书记录与诊疗物证的管理 随着“医疗举证责任倒置〞和医疗事故处理条例实施，病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。标准和完善病案文书书写，加强诊疗物证的保存与管理十分重要。我院主要抓了以下几方面： 一是组织医护人员学习病案书写标准，对照要求，找差距，狠抓整改完善。 二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责。谁管理谁负责。 三是完善病案管理制度与体系，切实加强门、急诊病历的管理，做到细致、完整、准确。严格借阅制度，严防丧失。制订了病案索取、复印、复制制度，做到既符合医疗事故处理条例规定，又要便于管理。 四是设立物证管理与保存管理制度。做到有关人员都要有存留物证的思想意识、要坚决按医疗事故处理条例规定存留和保管物证，尤其是使用可能发生反响的药品，有毒有害的物品或有纠纷苗头病例，更是高度重视。 五是强化监督，以保证病案资料的真实性、及时性与质量、管理标准化。六是为确保病历质量稳步提高，以市病案书写的根本规划和要求及病历书写指导手册为标准，坚持环节病历管理的具体要求，狠抓病历书写及各种检查报告描述，坚持医技科室双签字制度，提高了病历书写水平，消灭了乙级病历，甲级病历达标20230%。 五、强化医患沟通，尊重患者的知情权和同意权 加强与患者或患者家属的沟通，尊重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，防患和减少医疗纠纷的发生。医务人员认真细致地处置病人、交待病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。 六、建立了医疗执业风险保险制度 实行医疗责任保险，由医院为全院所有专业技术人员投保，每年医院为其投保，对意外责任事故有保险公司负责补偿。 七、严格医疗效劳收费管理，杜绝不合理收费 严格执行市医疗效劳价格收费标准，统一医疗效劳收费工程和内容，所有收费标准上墙公示，增加医疗收费透明度，主动接受社会和病人的监督，及时处理患者对违规收费的投诉，做到合理检查，合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不合理的就医经济负担。 随着我国卫生事业的深入开展，卫生立法不断完善，我院的依法执业工作任重道远，我们要不断加强卫生法律、法规和规章的学习，把我院的依法执业工作提升到一个新台阶。 第二篇：医院依法执业自查报告xxx医院 依法执业自查情况汇报 根据上级对医疗机构依法执业的相关文件精神，我院高度重视，立即召开院班子专项会议和自查自纠，对我院依法执业自查工作进行安排布置，现将自查情况汇报如下： 一、认真组织，全面排查 为了认真落实好上级依法执业的工作要求，我院经班子会研究，专门安排一名主抓副院长，抽调相关部门工作人员6名，组成依法执业专项整治工作组，严格按照医疗机构依法执业标准要求，在全院范围进行检查和督导。 二、检查情况 1、我院能够及时办理医疗机构执业许可证的执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等工作，不存在过期现象。同时，我们能够严格按照医疗机构执业许可证核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不存在超出登记的诊疗活动；不存在出租、出借、转让医疗机构执业许可证以及对外出租、承包科室的行为。 2、各科室都能够认真组织学习医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、医疗废物管理条例及消毒管理方法等有关法律法规及规定，并严格贯彻执行。 3、我院不存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。 4、各科室医疗文书书写能够严格按照处方管理方法等要求进行，能够标准保管处方、门诊日志等医学文书； 5、我院严格遵守医疗广告管理方法等有关管理规定，不存在刊登、播发、张贴非法医疗广告等现象； 6、能够严格遵守中华人民共和国传染病防治法，建立和完善传染病登记报告制度，并认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向县、市疾病预防控制中心报告。 7、能够严格执行消毒管理方法、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作标准等有关法律法规的要求，标准开展医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。同时，还不定期委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。 三、签订依法执业承诺书 为了把依法执业各项规定标准落到实处，我院还专门制定了XX县区人民医院依法执业承诺书，分别与各科室主任签订，明确了各科室主任为科室依法执业工作第一责任人，大大提升了科室对依法执业的重视力度，也逐步形成了医院依法执业的长效工作机制。 四、存在问题 1、局部门诊处方欠标准； 2、个别医师门诊日志病历书写欠标准。 2023年2023月19日 第三篇：县医院医师依法执业情况自查报告县卫生局： 为贯彻落实卫生部基层医疗机构集中整顿工作会议精神和省、市卫生工作部署，进一步加强县域内医疗平安，强化依法执业活动，标准医疗效劳行为，提升医疗机构的效劳内涵，我院严格按照执业医师法、医疗机构管理条例、医师执业注册暂行方法、XX省医师定期考核管理方法实施细那么、医疗机构根本标准等相关法律、法规，对照本机构实际情况，开展依法执业情况自查，现将自查结果汇报如下： 1、我院现开展诊疗科目如下：内科、外科、妇产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染病科、急诊医学科、麻醉科、病理科、医学检验科、医学影像科、中医科、预防保健科、妇女保健科、儿童保健科、肾脏内科。医院核定床位400张，实际开放床位311张，病房医生人数50人，病房护士人数123人，床位与医生之比为1：0.16，床位与护士之比为1：0.40，存在医生人员数缺乏的问题。医院现有正高级职称3人，副高级职称22人，中级职称155人，初级职称193人，行管后勤人员36人，各专业科室均有1名以上主治医师以上职称的医师。 2、我院严格按照核定的诊疗科目开展诊疗活动，未出现超范围诊疗活动。 3、对医务人员执业资格的检查发现问题如下： （1）需办理变更执业地点人员： （2）跨专业执业需调整岗位的人员： （3）不宜单独从事现有岗位的人员： 整改措施。立即对以上人员进行科室调整，严格按范围执业。 4、医师定期考核情况。我院执业医师共12023人参与了2-3月份举行的202322-2023年度医师定期考核，并全部考核合格。 经过此次依法执业情况自查，我院将进一步完善医疗效劳水平和管理标准、提高效劳意识、优化效劳流程、改善效劳态度、增强效劳技能。为贯彻科学开展、加强医疗平安管理、确保医疗质量提供了坚实根底。 县人民医院2023年3月16日 第四篇：依法执业情况自查报告依法执业情况自查报告 根据上级要求，我院于2023年2月下旬组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下： 一、依法执业情况 1、标准执业，标准行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院一个中心两个站的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员3人均有备案，临床、医技人员12人均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人