2023年医疗质量考核组9月份考核分析报告.docx

医疗质量考核组9月份考核分析报告 医疗质量考核组9月份对医疗质量与平安管理进行了检查、督导。查出医疗缺陷247项，共计扣分485.5分，加分项4项，共计61分。现将考核结果分析如下： 一、临床科室重点工作管理 1、无菌技术操作原那么现场考核 对手术室及外科进行专项检查，发现局部人员对无菌技术操作原那么掌握不全面，实际操作中不能严格遵守无菌原那么，局部人员在平时换药操作过程中未严格执行。原因分析：无菌操作观念不强，无菌技术操作原那么未能在工作中严格执行。整改意见：加强对无菌操作原那么的学习，强化无菌操作观念并在实际工作中严格执行。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识。医疗质量考核组将加强检查考核。 2、输血专项检查 本月对输血相关问题进行检查，发现的问题有：输血申请单填写不标准、输血记录内容不全书写不及时、输血同意书格式不统 一、输血指征掌握不严格、输血后无效果评价等问题。输血申请单是上级检查的一项内容，本月检查过程中发现有输血目的填写不全、申请填写字迹不易识别、申请人资质错误、诊断填写不标准情况。输血记录内容的书写能表达对输血指征目的掌握，对输血过程的观察情况，对输血效果的评价也能表达输血的必要性、合理性。如果不能标准书写相关记录，将无法表达输血过程中对病情的观察、输血的效果等情况。整改意见：学习输血相关知识，严格掌握输血指征，标准输血记录内容，按时限及时完成记录。 3、临床路径管理全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况，入径病历746例，入径率22.3%。比8八月份15.5%略有增加。有临床路径的科室多数能做到及时上报临床路径管理报表，但仍有局部科室不能做到及时上报。在科室临床路径管理小组会议记录方面，内容大多表现为：入径多少例，下一步争取增参加径病例等。记录的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同，存在会议未开，只做记录的可疑。整改意见：科室要于每月26日上午将临床路径管理报表以电子版的形式上报医务科，过期视为未报。科室临床路径管理小组会议是对临床路径管理病例工作的总结与改进，科室小组成员要各司其责，会议要落实到实处，内容要表达出入径例数、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。 二、病案质量管理 为提高病历书写质量，医务科9月份对病历书写标准进行了培训学习。病历总体出错量变化不大，但严重错误有反复出现情况，如心率脉率不一致、病史前后不一致、辅检报告夹错等。原因分析： 1、局部科室的病历模板可能不够完善，粘贴后未能修改。 2、管床医生工作不到位。如出现报告单错放问题，医生未能做到及时检查报告是否单回归病历，也未能做好检查结果的记录和分析。 3、质控医师、上级医师检查不到位：病历中出现的前后矛盾、心率脉率不一致等情况，质控及上级医师质检、审签病历时未能发现。科室病人普遍较多，存在病程打印不及时、病历签字不及时问题，多数情况是病历上交前集中签字，时间紧张、内容繁多，导致不能及时发现纠正。整改意见： 1、对科室模板进行检查完善，管床医师打印前注意检查，防止粘贴、文字错误出现。 2、各种检查报告单及时回归病历，当班病程及时打印，易便于上级医师检查审签，及时修改更正错误。 3、上交病历前管床医师应注意自查，防止上交病历前工作集中，单靠质控医生检查易出现遗漏。病历质量的提高与管床医师病历书写水平、上级医师监督、质控医师检查多个环节有关，只有各个环节都做到位才能保证质量。 三、医疗质量与平安管理 1、制度管理 经过3个月的考核，局部科室仍未重视，科室医疗质量与平安管理小组人员未做更新，落实每月质量自查、季度分析方面存在应付，甚至会议未开，只写记录。科室交接班实际开展情况只表达在交班本的记录方面，一些危重、疑难病人未真正做到床旁交班，甚至于当班医师对科室病人数、危重人数等根本情况都未做到心中有数。在此重点提出，局部科室在检查时不能配合，出现“科主任不在，资料在他那里〞、“那局部资料在xxx那，他做手术呢〞这样的推脱现像。整改意见：每月质量自查、季度分析是提高科室医疗质量的有效手段，科室每位成员均要提高认识，尤其是科主任要起到带头组织的作用，要做好会议落实，记录详实。各科室要加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落实到实处，危重患者要做到床旁交班，值班医师要对科室的病人情况做到心中有数，杜绝出现患者病情变化时，脑子一片空白需翻阅病历查看病情。 2、技术管理 科室三基考核、业务学习全院大局部科室有相关资料，但内容不全面。有局部科室还是停留在写写、抄抄等应付性的完成任务方面，没能通过三基学习提高自身的业务水平。整改意见：科主任要加强带教，要认识到自己科室业务的提高是全科人员业务的提高；科室要充分利用远程会诊资源，逐步提高科室业务水平。在业务学习做到实处的同时，在资料方面要包含培训资料、签到、试卷、成绩等，建议科室以半年为节点做出有针对性的科室培训方案并落实。 3.医疗核心制度落实 认真执行首诊负责制，对诊治病人按照疾病收住相应科室，不得推诿、乱收治，各种记录要完整及时。会诊要目的明确，填写申请单要清楚，会诊时管床医师要陪同。不要滥用急会诊。 四、医疗夜间总值班 9月份运行了新版医疗夜间总值班制度，将近一个月的运行后，发现以下问题： 1、未能全面执行夜查房内容，扣分的内容只是停留在“签字不及时，会诊单未签名〞等一些外表缺陷问题； 2、局部科室之间存在人情关系，互相照顾，应付性的完成任务； 3、私自换班、甚至让他人代查； 4、各科室扣分标准不统一。整改意见。值班人员需认真领会医疗夜查房内容为“六类病人〞的医疗核心制度落实情况及其他异常情况；统一按照医疗质量与平安考核标准扣分；严禁人情分的出现；值班人员要根据值班表安排个人工作，遇到出发、急诊手术等情况需调班时要向医务科说明。鉴于以上情况，9月份夜查房不再做绩效分数对冲。 总之，各临床医技科室重视程度逐步提高，科室绩效扣分的重点在终末病历，尤其是“夹错化验单、辅检结果未及时归档〞等方面。科室管理、制度管理、技术管理、运行病历等方面科室认识到了开展工作的重要性，但还是存在应付的情况。在医疗质量考核组公示考核结果后，科室要做好相应缺陷的整改，使科室医疗质量得到不断地提高。 医疗质量考核组2023年9月27日 第二篇：医疗质量考核组2023月份考核分析报告医疗质量考核组2023月份考核分析报告 医疗质量考核组2023月份对医疗质量与平安管理进行了检查、督导。查出医疗缺陷223项，共计扣分488分，加分项3项，共计30分。现将考核结果分析如下： 一、临床科室重点工作管理 1、危急值管理：本次检查主要是根据科室的危急值等级追踪运行病历的处臵情况，发现局部科室在辅检科室向临床科室发出危急值后，临床科室能够迅速做出反响并处理，但危急值记录本不能及时记录或记录工程不全，在此着重指出对于不需处理的危急值（如术后d-二聚体升高），病程记录中也要做出无需处理的原因分析。局部科室同一份病历有两次危急值，但病历中无任何处臵表达。原因分析：局部科室管理松懈，培训、考核力度不够，整改不到位，质控组亦未履行职责。少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；局部是由于他人代接 后忘记。整改意见：危急值管理是医疗质量管理的核心制度，医疗质量考核组将加大对核心制度的监管力度，责任到人。医疗、护理、医技人员要做好处理工作，并在病历中表达。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识，严格杜绝此类事件发生。 2、临床路径管理 全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况，入径病历445例，入径率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1个科室未交临床路径报表，5个科室未按照新版本报送。在科室临床路径管理小组会议记录方面，内容大多表现为：入径多少例，下一步争取增参加径病例等。记录的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同。整改意见：科室要于每月26日上午将临床路径管理报表以电子版的形式上报医务科，过期视为未报。为完善上报内容，按质量管理办公室下发的新版本报送。科室临床路径管理小组会议是对临床路径管理病例工作的总结与改进，科室小组成员要各司其责，科主任、护士长、质控医师、主管医师均要参加会议并作出发言，会议要落实到实处，对于个案病例要做出分析，月分析内容要表达出入径例数、退出例数及原因、变异情况、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。以季度、半年、全年为节点，做出临床路径开展的动态分析。 二、病案质量管理 医疗质量考核组2023月份对运行病历、终末病历进行了全院检查。 1、运行病历检查发现的问题。（1）应用特殊药物，如激素、抗生素等，用药期间应告知病人和医生需要观察的情况病程记录中无表达。（2）病程中大量粘贴化验、报告结果，但对异常结果的分析、处理记录没有或极少。（3）既往史中重要的病史记录不详细，如有先心、房颤病史，本次入院情况与病史有关联，但仅仅记录了“有先心病史〞，没有记录病史时间、手术情况、术后心功能、术后用药等情况。（4）现病史内容简单，主要的病症体征情况描述不具体。（5）病程记录不及时，对于危急值、输血记录等重要内容记录不及时。（6）粘贴内容错误，病程记录书写时粘贴过多，多个病程内容重复，不能根据每日实际情况书写，比方存在入院后病程中病人心率一直是同一数值。（7）病历模板的内容直接粘贴，不根据具体病历修改，导致出现时间、性别错误情况。 2、终末病历质检发现的问题：（1）仍有少数姓名前后不一致、性别错误、辅检报告夹错、无出院记录等严重错误出现。（2）首页工程填写不全，如药物过敏史、手术操作未填。少数有反面未打印。（3）诊断编码错误，修改不及时。整改意见： 1、病历现病史、既往史书写应严格按照病历书写标准书写，不得缺项、漏项。 2、病程记录内容少的原因不是上级医师讲的少，而是管床医师对病人病情没有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情变化，病程内容必然会有可记得内容，而且能帮助书写者自身能力提高。 3、各临床科室应该不断完善、修改本科室模板，在使用过程中发现不健全的应及时修改，防止重复出现错误。 三、医疗质量与平安管理 1、制度管理 经过4个月的考核，局部科室仍未重视，落实每月质量自查、季度分析方面存在应付。科室医疗质量与平安管理小组未能真正的履行职责，只是安排人员书写记录，而真正的召开会议讨论没有实现；科室交接班实际开展情况只表达在交班本的记录方面，一些危重、疑难病人未真正做到床旁交班，甚至于当班医师对科室病人数、危重人数等根本情况都未做到心中有数。在此重点提出，局部科室在检查时人不能配合，医疗质量考核组对于不能及时出具相关资料的科室视为“未见到〞。整改意见：每月质量自查、季度分析是提高科室医疗质量的有效手段，科室每位成员均要提高认识，尤其是科主任要起到带头组织的作用，要做好会议落实，记录详实。各科室要加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落实到实处，危重患者要做到床旁交班，值班医师要对科室的病人情况做到心中有数，杜绝出现患者病情变化时，脑子一片空白需翻阅病历查看病情。 2、技术管理 检查了科室的医师手术授权、抗生素授权，多数科室对医师的授权在资料上有所表达，局部科室的授权长期未做更新。整改意见：手术授权、抗生素授权是科室技术管理的重要组成局部，科室要根据医师的人员更替、职称变更、年资的增