2023年医疗质量自查报告及整改措施.docx

篇一：医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据xxx卫生局关于开展“三好一满意〞活动医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不标准、药品及一次性上下值耗材等自费工程未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量平安教育，提高医务人员的平安、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的根本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的根底工作之 一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处分，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写标准培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和平安流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培 训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理。 根据转发关于印发XX省抗菌药物临床应用管理指导意见的文件精神，成立我院抗菌药物临床使用管理小组组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 （三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的效劳水平。根据卫生部医务人员医德标准及实施方法的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心〞的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 xxxx医院xxxx 篇二：医疗质量整改措施 医疗效劳质量管理整改措施 进一步提高医务人员的业务素质。认真学习业务知识，制度标准及岗位责任，做到爱岗敬业，热情效劳。把医务人员送到市级医院进修学习，同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握根底理论、根本知识和根本技能打下良好的根底。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处表达以人为本、尊重、关爱、方便、效劳病人的人文精神。使广阔卫生人员牢固树立了全心全意为人民效劳的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献〞的十二字公民道德标准，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样， 感受到现代医院的文明之风。 二、完善和开展各项医疗技术： 我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的根本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作标准，确保医疗技术平安有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格标准使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。 三、充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平： 充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作标准，检查治疗效果平安可靠，计量器具精确可信。 四、建立健全规章制度，严格执行各项操作规程： 实行标准化管理是提高效劳质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。 五、保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗平安有效： 保证药品、试剂、医用材料的质量，做到平安可靠，符合临床使用要求，严格执行医疗机构药事管理暂行条例，完善药品不良反响监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，从源头上杜绝了采购中的不正之风。 六、改善住院环境，为病人提供良好的就医条件： 根据医疗管理领导小组提出的处处表达人文精神，一切为方便患者效劳的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，改善病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。 篇三：7月份医疗质量检查整改措施 7月份医疗质量检查情况通报及整改措施 今天，汪有强副院长，医务科陈碧琼科长，门诊部主任董维芳及内科、外科、妇科主任一行对全院近期医疗工作质量进行大检查，此次检查的重点内容有以下几点： 一、核心制度的落实情况 1.首诊负责制各科执行较好，无因首诊不负责或推诿病人现象发生，无病员投诉。 2.三级医师查房情况，对内外妇科每位医生随即抽查2份住院运行病历检查，认为均按照规定时间进行了三级医师查房，并且有上级医师的审核，修正及签名。 3.疑难病例讨论。检查各科内入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病，病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的病例都进行了讨论，会诊记录较完善。 4.危重病人抢救制度。各科执行较好，抢救及时有效、记录完善。 5.会诊制度。科室会诊，科间会诊，主题明确、到位、及时，记录完善。 6.术前讨论。择期手术，特殊手术都进行了术前讨论，麻醉医师亲自对病人术前评估检查，各项记录完善。 7.每例手术病人，在实施麻醉前，随台手术医师、麻醉师、护士三者共同逐项进行手术前平安核查，核查记录真实、无缺项并保存病历中。 8.各级医师都能按照本院手术申请审批，手术分级管理、分级授权履职。 9.分级护理符合标准执行医嘱准确及时。 2023.各科有交接班记录本，做到新入院病人、危重病人、手术病人、老年病人均床旁交接班。 11.临床用血指征掌握合理，输血相关资料保存完善，送检交叉配血、取血、各个环节符合标准要求。 12.每月对门、急诊病历抽查及内外妇科每位住院医生随机抽查两份住院运行病历和终末病历质控评分，甲级病历达90%以上。 二、本月医疗质量诊疗指标完成情况： 1.该月门诊总人次2726人（其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛肠科30人，内科440人，风湿科60人，肝病科150人，妇科852人，人流科339人，不孕科170人，急诊科400人，乳腺科92人） 2.住院患者出院情况：该月共出院279人，平均住院天数16.6人，（内科50人，外科11人，妇科140人，五官科18人，康复科59人，肛肠科14人，泌尿外科23人） 3.诊断符合率。门诊诊断与住院诊断符合率96.2%，入院与出院诊断符合率99.2%。 手术台数。手术前和手术后诊断符合率20230%，住院三日确诊率99%，院感染率0.36，死亡数2例，占0.68%。 4.病历回归。各科72小时住院病历回归率70%，病案终末质控。住院病 历首页信息填写正确率达98%以上。 5.本月无严重过失及医疗纠纷发生。 三、医疗质量监控： 1.对“非方案再手术〞的监控工作，本月全院无1例非方案再次手术患者。 2.本月超过30天住院患者共9例报医务科，并根据其原因进行分析、评价、汇总。 如。病案号2979，Ⅱ型糖尿病、脑堵塞、冠心病、住院118天。 病案号2983，升结肠恶性肿瘤、失血贫血、冠心病、住院225天。病案号2985，肝硬化、乙型肝炎、原发性肝癌、住院71天。 病案号2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢进、住院48天。病案号2989，慢性肺源性心脏病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。 病案号2991，慢性支气管急性发作、慢性胃炎急性发作、住院33天。病案号2999，焦虑症、脑萎缩、脑堵塞、住院20231天。 病案号3006，原发性肝癌、二型糖尿病、甲亢、脑堵塞、住院34天。病案号302023，脑堵塞、慢性胃炎急性发作、住院39天。 经过分析评价。认为超30天住院日的主要原因为重危患者年龄较大，平均年龄为65岁，病情反复，且合并多个重要器官，多功能疾病、治疗显效较慢，加之患者年老体衰、免疫功能下降、故治疗时间长，不存在过度诊疗现象。 四、医技科室医疗质量检查情况： 1.对检验科、特检科、放射科、进行检查，认为危急值报告及时、准确、记录完善。 2.开展的辅检工程，根本能满足临床工作诊治需求，辅检报告结果，能给临床医生提供一定的参考数据和诊断依据。 3.保证临床用血的平安、及时、配血准确率达20230%。 4.药剂科能够较好的为临床用药提供效劳满足需求。 五、存在的问题 （一）门诊病历质量问题： 1.门诊病历书写存在的问题，体格检查填写不全，个别创伤性操作手术记录填写不完整，如：人工流产手术，吸管选择的大小，负压吸引多少mmhg