2023年医疗管理方面“三好一满意”工作自查报告.docx

医疗管理方面“三好一满意〞工作自查报告 一、医疗核心制度方面 1、医院能认真加强医疗核心制度的学习和教育，并将核心制度印发至每个医务人员手中，不断学习不断强化，使员工对核心制度的知晓率和重要性认识大大提高。 2、强化员工责任意识。建立健全落实核心制度的各项措施。医院制定了一系列落实制度的文件，并且为了提高临床科室的实际工作的质量水平，建立了科室工作台账（即八大本），医院定期检查和考核，以在实践中起到有力的催促落实作用。 3、联系临床医疗工作的实际，在实践中强化制度。医务科长期坚持把医疗核心制度的贯彻执行作为保证医疗质量和医疗平安的保障。坚持制度化、日常化坚持深入一线，以参加临床科室早交班会、查房、及疑难病例讨论等形式，检查了解临床科和医务人员对核心制度的掌握和执行情况。对发现的问题和缺乏及时纠正，使医疗工作中缺点和缺乏得到及时整改。 存在问题： 1、医疗核心制度的落实不到位，人人知晓率不达标。 2、医疗核心制度落实方面存在薄弱环节，应积极加强科室内涵建设。 3、会诊质量不高，不能完全满足邀请科室及患者的需求。 二、医疗质量管理方面 1、建立健全质量控制机制，完善质量委员会组织，定期召开质量会议；实行院科两级管理，逐级落实质量管理工作，进行定期质量考核，并将考核情况及检查发现问题积极反响，限期整改落实。 2、在病历质量方面，实行分级质控，注重三级医师查房等重点环节的质控，根本做到三对照三分析。三对照：辅助检查、病情记录及医嘱；三分析：诊断分析、治疗分析及疗效分析。 3、门诊医疗质量方面，标准医疗文书（门诊日志、门诊病历、申请单、处方）的书写。门急诊效劳方面，完善相关的规章制度，实行24小时不间断效劳，并结合我院情况优化就诊流程和相应的措施。 4、抗菌药物的合理使用方面做到每月一统计一分析，标准抗菌药物使用的科学性、合理性，加强药敏实验的应用力度，及时督导检查抗菌药物的使用情况，将检查情况及时反响，并对抗菌药物使用过程中的不良情况双十进行通报批评。 5、认真贯彻执行医疗技术管理制度，并逐步完善分级管理制度及我院的第一类医疗技术目录，对手术医生进行准入管控，做好医疗技术人员档案的动态管理。 6、完善手术平安核查制度，实行新版的手术平安核查表，进行三核查三签名，保障手术平安，对医疗平安方面起到防范作用。 第3页 共3页