2023年医疗机构设置申请报告.docx

医疗机构设置申请报告 xx设置医疗机构申请报告 备注说明。文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关标准、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位法定代表人（签字）：申请单位：（公章）年月日 属地卫生局关于设置xx医疗机构的请示文件设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别名称选址申所有制形式经营性质请床位（牙椅）核效劳对象定诊疗科目工程投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填 写说明： 1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照医疗机构管理条例实施细那么第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从以下形式中选择相应工程填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 2023.效劳对象：（只能填报一个）a、社会b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录。按照省级卫生行政部门规定填写。 可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申请单位名称、根本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； （二）所在地区的人口、经济和社会开展等概况； （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗效劳需求分析； （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、效劳半径； （六）拟设医疗机构的效劳方式、时间、诊疗科目和床位编制； （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备； （九）拟设医疗机构与效劳半径区域内其他医疗机构的关系 和影响； （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算； （十四）拟设医疗机构五年内的本钱效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 医疗机构设置与选址报告 选址报告包括以下内容： （一）选址的依据； （二）选址所在地区的环境和公用设施情况； （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系； （四）占地和建筑面积。 备注说明。文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 医疗机构建筑设计平面图 内容包括。医疗机构科室分布布局图（标注使用面积），科室内摆放医疗卫生设施。 房屋使用情况证明。租房合同、房证复印件。 医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号：字（ ）第 号核准机关： 申请单位（人）： （章）地址： ： ：申请核定名称：申请理由：备注： 1、类别： 2、床位： 3、效劳对象： 4、其他：承办科室意见：（章） 年 月 日审查科室意见：签字年月日主管领导核批：签字年月日 医疗机构名称核准通知函 批准文号：字第号： 你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为：核准机关（章）年月日注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。设置医疗机构审核意见表 名称：选址：床位（牙椅）：效劳对象：效劳方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人（主要负责人）：备注： 初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日（厅）局长核批签字：年月日 医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具有完全民事行为能力，符合医疗 机构管理条例实施细那么规定的条件，拟在担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。 兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章） 年 月 日 注：有主管单位由单位出证，无主管单位由户籍所在 医疗机构法定代表人签字表地公安派出所出证。 姓名职务人事关系 所在单位工作单位 地 址 家庭住址 签人事关系（章）字所在单位年月日年月日身份证复印件本医疗机构法定代表人印章印年月日章 设置医疗机构批准书批准文号：黑卫医政字（2023）04号 XX市精神病防治院：经核准同意按照以下事项设置医疗机构：类 别：专科疾病防治院名称：XX市精神病防治院选址：XX市兴林街24号西侧经营性质 全民床位（牙椅）：160张效劳对象：社会诊疗科目：精神科内科外科妇产科传染科皮肤科预防保健科麻醉科医学影像科医学检验科投资总额：2660万元其他：本批准书有效期：2023年3月20日至2023年3月19日。批准机关：（章）2023年3月20日 注。本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。 医疗机构分类登记审批 表编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、医疗机构地址 四、法定代表人（主要负责人） 五、床位数 □□□ 六、效劳对象社会 内部 内部＋社会 七、设置单位（注①） □□ 八、经营性质非营利性营利性 九、开展业务范围（按执业许可审批科室填写）： 十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 内容详实 十 一、收支结余的使用去向或盈余分配方式 内容详实十 二、其他需要说明的情况：十 三、申请单位医疗机构印章日期：年月日十 四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负责人签名：单位印章：日期：年月日十 五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见（注③） 负责人签名：单位印章：日期：年月日十签章单位法定代表人或主要负责人（签名及印章） 六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见：负责人：单位印章：日期：年月日十 七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见： 负责人：单位印章：日期：年月日十 八、备注填表说明：注①：设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及 个人；注②。投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。③市级卫生行政部门意见指对局部由省级卫生（中医）部门核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市卫生行政部门审，并签署意见。④审批表一式二 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（盖章）组建负责人签字 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日 批准文号字第号附表5-1填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医份，均交市卫生局。附表疗机构执业许可证时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理方法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 5、附表5-2效劳对象 填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“∨〞方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊〞字样。 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科〞，并于备注栏注明“颈椎病专科〞。 2023、附表5-4在每项空格中填写相应工程的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备 按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、附表5-6但凡在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括。挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括。住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5-2医疗机构简况 医疗机构名称开业日期年 月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（4） 主管单位名称 效劳对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址