2023年医疗保障基金专项治理报告.docx

2023年医疗保障基金专项治理报告 依据2023年州医疗保障基金专项治理工作方案文件要求，县医疗保障局多措并举，在全县范围内开展医疗保障基金专项治理行动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿标准医疗保障运行秩序，现将工作开展状况报告如下： 一、主要做法　 （一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。 （二）发动部署。为确保此次专项治理工作的顺当推动，县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了发动部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出支配，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题准时进行自查整改。 （三）明确专项检点。一是针对医保经办机构，以内把握度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全掩盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假宣扬、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全掩盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明缘由并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。 （四）强化宣扬教育。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民效劳中心醒目处张贴套保、骗保宣扬海报；集中宣扬与下乡进村入户宣扬相结合，开展集中宣扬6次，入户宣扬20次，共发放相关宣扬资料及宣扬品近6000余份。 二、工作开展状况 完成自查自纠阶段（2023年6月30日前），将专项治理工作方案通达辖区内的全部定点医药机构、定点药店及医保经办机构，催促指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县1家定点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额660元，现已退回基金专户。 完成抽查复查阶段（2023年10月31日前）。自2023年7月中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全掩盖检查。查处违规医疗机构1家，涉及违规金额73826.28元；查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。以上两笔违规资金现已退回基金专户，共计79002.28元。 三、存在的问题 一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达8万余人，日常工作量相当大，很难对26个乡镇的医保业务开展状况经常性监督。 二是工作人员少，具有医学相关专业学问的更少，仅有2人。医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医保基金存在平安隐患。 三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达10余年，车况差，开展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣扬，再到各定点医疗机构检查，确定程度上存在着平安隐患。 四、意见建议 由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培训，最好能到实地操作学习，特殊是针对定点医疗机构的检查，期望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检查的方式方法，以便在今后能更好、更精确     、更专业的开展基金专项治理工作。 五、工作亮点 部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点,检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。进一步标准了辖区两定机构效劳行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金平安、合理、有效运行。 4