2023年医疗保险风险分析报告制度.docx

医疗保险风险分析报告制度 为有效把握、预防、准时把握和处置医疗保险风险,确保医疗保险工作健康有序开展,建立健全医疗保险风险管理体制，特制定本制度。 业务部门要准时觉察并精确     反映把握环境、业务操作、医疗保险基金管理、技术保障和职业道德等方面风险。经办机构领导应定期或不定期召集会议，对上述风险进行分析与排查，乐观探讨和争辩预防把握措施，并做出相应决策。 一、风险报告的原那么： 全面性原那么。完整掩盖辖区内医疗保险经办机构及全部科室、人员和业务的全部风险。 准时性原那么。在事前和事中反映风险状况，在规定的时限内履行报告责任。 精确     性原那么。在分类科学、标准标准的前提下客观、精确     反映风险状况。 保密性原那么。风险报告是内部报告，信息传递应限定在确定范围，并遵守有关保密管理和信息披露的规定。 二、医疗保险风险报告种类 风险报告分为风险分析报告、风险事项报告二类。 风险分析报告包括全面风险分析报告（针对各项风险总体状况）和部门风险风险分析报告（针对某方面或单项业务风险状况）两大类，分为季度报告、年中报告和年度报告。 风险事项报告包括风险监测报告、风险大事报告、风险检查报告。 风险监测报告。对觉察的内外部风险因素准时揭示报告，以防范和化解确定范围内的系统性风险。 风险大事报告。对觉察的风险大事经过、发生的缘由、损失影响以及实行的措施等进行报告，分为首次报告和后续报告。 风险检查报告。对检查觉察的问题或风险隐患进行报告。 三、报告的主体和对象 全面风险分析报告的主体是各级经办机构风险管理部门。报告对象是本级领导和上级经办机构（上级风险管理部门）。如有规定，应向属地有关监管机构报告。 部门风险分析报告的报告主体是各级经办机构担当或者管理风险的部门，报告对象是同级风险管理部门、上级对口业务部门。 风险监测报告的报告主体是监测部门。假设监测部门为业务部门，报告对象是同级风险管理部门和上级对口业务部门；假设监测部门为风险管理部门，报告对象是本级领导和上级风险管理部门。 风险大事报告的报告主体是大事发生单位的业务管理部门。报告对象是本级领导、同级风险管理部门、上级处理该类大事的主管部门、上级对口业务部门。 风险检查报告的报告主体是内部检查的组织执行部门或协作外部检查的牵头协调部门。报告对象是本级领导、同级风险管理部门。 四、报告路径和时限 全面风险分析报告：各县市区经办机构风险管理部门应每年7月10日前向州局风险管理部门报送。部门风险分析报告：各级担当或者管理风险的各部门应在每季后10日内向风险管理部门报送。 风险大事报告：大事发生（单位）部门在按原有的相关规定的内容和程序向有关大事管理部门进行报告和处理的同时，应马上向同级风险管理部门作首次报告。风险管理部门接到风险大事首次报告后应初步核实了解大事状况，符合向上级报告标准的，马上向上级风险管理部门报告。大事发生单位（部门）在已报告的事项发生重要变化、大事处理取得重要进展、以及大事处理完毕时，应准时主动进行后续报告。 五、组织实施和评价考核 健全风险管理组织体系。建立健全风险管理组织体系，完善风险管理领导小组设置和职能，保持风险管理部门的风险报告独立性和权威性。 提高风险报告的真实性和全面性。风险管理部门要对风险报告的真实性、全面性进行必要的核查，并定期通报报告状况，评价报告效果，把风险报告的全面性、准时性和精确     性纳入评价考核指标，不断探究和完善风险报告评价制度和考核指标体系。 实行风险报告奖惩制度。对准时觉察风险、挽回或削减损失有突出奉献的集体或个人，相关经办机构要赐予表彰嘉奖。对存在迟报、漏报、瞒报、误报、谎报、违反保密管理有关规定的，要追究责任，予以惩罚。